PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Mulher, 85 anos, com demência senil, é internada com quadro de prostração, desidratada, hipotensa (PA = 70x 50 mmHg) e náuseas. Apresentou um episódio de hematúria no dia anterior, mas mantém diurese normal, com urina clara. Os exames na emergência revelam Na = 170 mEq/L, K = 4,2 mEqg/L, Creatinina = 2,1 mg/dL. Urinálise: pH = 6,0, densidade = 1.003, ausência de glicose, cetonas, proteínas e nitritos. Sedimento: Hemácias = 25000/mL, Leucócitos= 5.000/mL. Glicemia (jejum) = 162mg/dL. Hemograma: ndn. Exames de imagem: discreta hidronefrose bilateral, presença de pequenos cálculos em ambas as pelves renais. O diagnóstico mais provável é
Hipernatremia + desidratação + poliúria com urina diluída (densidade <1.010) → Diabetes Insipidus.
A hipernatremia grave associada à desidratação e uma densidade urinária baixa (1.003), apesar da hipovolemia, é altamente sugestiva de diabetes insipidus. A glicemia elevada (162 mg/dL) indica diabetes mellitus tipo 2, mas não justifica a densidade urinária tão baixa na presença de hipernatremia e desidratação.
O diabetes insipidus (DI) é uma condição caracterizada pela incapacidade dos rins de conservar água, resultando em poliúria e polidipsia. Pode ser central (deficiência de ADH) ou nefrogênico (resistência renal ao ADH). Em idosos, especialmente com demência, a dificuldade de acesso à água e a capacidade reduzida de expressar sede podem levar a desidratação grave e hipernatremia, tornando o diagnóstico mais desafiador. A densidade urinária baixa (<1.010) em um paciente desidratado com hipernatremia é um forte indicativo de DI. A fisiopatologia do DI nefrogênico envolve a falha dos túbulos renais em responder ao hormônio antidiurético (ADH), seja por causas genéticas, medicamentosas (lítio, anfotericina B) ou doenças renais crônicas. O diagnóstico diferencial com diabetes mellitus é crucial, pois ambos podem causar poliúria, mas o DI se manifesta com hipernatremia e urina diluída, enquanto o DM causa hiperglicemia e glicosúria. A presença de cálculos renais e hidronefrose pode ser um achado incidental ou contribuir para a disfunção renal, mas não explica a hipernatremia e a urina diluída. O tratamento do DI nefrogênico foca na reposição hídrica para corrigir a hipernatremia de forma gradual e no manejo da causa subjacente. Em casos de resistência ao ADH, diuréticos tiazídicos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ser utilizados para reduzir a diurese. É fundamental monitorar os eletrólitos séricos para evitar a correção rápida da hipernatremia, que pode levar a complicações neurológicas graves.
Os principais sinais incluem poliúria (produção excessiva de urina), polidipsia (sede intensa), hipernatremia e urina com baixa densidade, mesmo em estados de desidratação.
O diabetes insipidus é caracterizado por hipernatremia e urina diluída devido à deficiência ou resistência ao ADH, enquanto o diabetes mellitus causa hiperglicemia e glicosúria, que pode levar à poliúria osmótica, mas geralmente com urina mais concentrada ou com glicose.
A conduta inicial envolve a correção lenta da hipernatremia com fluidos hipotônicos (como soro glicosado 5% ou soro fisiológico 0,45%), monitoramento rigoroso dos eletrólitos e tratamento da causa subjacente, se possível.
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