INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Uma primigesta com 38 semanas de gestação é admitida na Maternidade em trabalho de parto. O exame obstétrico inicial revela feto em situação longitudinal, apresentação cefálica, frequência cardíaca fetal = 140 bpm sem desacelerações; dinâmica uterina com 2 contrações moderadas em 10 minutos; colo uterino dilatado 4 cm e apagado 40%; pelvimetria interna clínica com conjugata diagonalis de 11 cm, medida do diâmetro bituberoso de 11 cm, espinhas isquiáticas não salientes. A amniorrexe foi espontânea aos 6 cm de dilatação. O padrão de contração uterina manteve-se com 4 contrações em 10 minutos e a paciente recebeu analgesia peridural. Após 12 horas de evolução do trabalho de parto, o exame obstétrico revelou: colo uterino com 10 cm de dilatação, feto com polo cefálico no plano –1 de De Lee e presença de bossa serossanguínea. Qual é a conduta obstétrica indicada nesse caso?
Dilatação total + Cabeça alta (-1) + Bossa + 12h evolução = Desproporção Cefalopélvica (DCP).
A presença de dilatação total com o polo cefálico ainda em plano alto (-1 de De Lee) e formação de bossa serossanguínea indica que o feto não consegue atravessar a bacia materna, configurando distocia mecânica.
A Desproporção Cefalopélvica (DCP) ocorre quando há uma disparidade entre o tamanho da cabeça fetal e a capacidade da pelve materna. Pode ser causada por um feto macrossômico, uma pelve materna estreita ou uma variedade de apresentações fetais anômalas (deflexões). O diagnóstico clínico é feito durante o partograma, observando-se a parada da descida ou da dilatação. No caso clínico apresentado, a paciente evoluiu por 12 horas, atingiu a dilatação total, mas o feto permaneceu em plano alto (-1). A presença de bossa confirma o esforço mecânico sem progressão. Nestas circunstâncias, a estimulação com ocitocina seria inútil e potencialmente perigosa (risco de rotura uterina), e o parto instrumental é proscrito pela altura da apresentação. A resolução por via alta (cesárea) é a conduta padrão-ouro para garantir a segurança do binômio.
A bossa serossanguínea é um edema do couro cabeludo fetal que ocorre devido à pressão exercida pelo colo uterino ou pelas paredes da pelve sobre a apresentação. Embora possa ocorrer em partos normais, sua presença marcante em um trabalho de parto que não progride, especialmente quando associada a cavalgamento de suturas cranianas, é um sinal clássico de desproporção cefalopélvica (DCP). Ela indica que houve esforço de descida sem sucesso, sugerindo que o diâmetro fetal é incompatível com o diâmetro pélvico materno naquele plano.
Os planos de De Lee medem a descida da apresentação fetal em relação às espinhas isquiáticas (plano 0). O plano -1 indica que a maior parte da cabeça fetal ainda está acima das espinhas isquiáticas, ou seja, ainda não ocorreu o encaixe completo ou a descida para o estreito médio. Se a paciente já atingiu 10 cm de dilatação (período expulsivo) e, após 12 horas de evolução, o feto permanece no plano -1, há uma parada de descida. O uso de fórceps só é permitido em planos baixos (+2 ou mais), tornando a cesárea a única via segura.
Os principais sinais de DCP incluem: parada da progressão da dilatação ou da descida fetal apesar de boa dinâmica uterina; formação de bossa serossanguínea importante; cavalgamento dos ossos do crânio fetal (moldagem); e sinais de sofrimento materno ou exaustão. No exame físico, uma conjugata diagonalis curta (< 11,5 cm) ou espinhas isquiáticas proeminentes podem sugerir uma pelve não favorável, mas o diagnóstico definitivo de DCP é funcional, observado pela falha na evolução do trabalho de parto ativo.
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