TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Paciente de 65 anos, portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, está em ventilação mecânica há 19 dias na Unidade de Terapia Intensiva. Está ventilado em pressão de suporte = 14 cm H2O, volume corrente de 340 ml, PEEP = 5 cmH2O. Gasometria arterial: pH = 7,36, PaCO2 = 45, PaO2 65mmH9, bicarbonato = 26, FiO2 35%. A equipe da UTI tentou diminuir os níveis de pressão de suporte para 8 cmH2O, mantendo a PEEP e o paciente diminuiu drasticamente o volume corrente para 180 ml e elevou a frequência respiratória para 34 ipm, com presença de turgência jugular e se encontrando extremamente desconfortável. A hipótese diagnóstica mais provável para o caso descrito é:
Falha no desmame + turgência jugular + ↓ volume corrente → Insuficiência Cardíaca Esquerda.
A redução da pressão de suporte aumenta o esforço inspiratório e a negatividade intratorácica, elevando o retorno venoso e a pós-carga do VE, o que pode desencadear congestão pulmonar aguda.
O desmame da ventilação mecânica atua como um teste de estresse cardiovascular. Pacientes com DPOC ou cardiopatia prévia frequentemente falham devido ao aumento súbito da carga de trabalho cardíaco quando a pressão positiva é retirada ou reduzida. A monitorização clínica rigorosa, incluindo a observação de sinais de congestão e o uso de biomarcadores ou ecocardiografia à beira-leito, é fundamental para o diagnóstico diferencial entre causas puramente pulmonares e a disfunção cardíaca induzida pelo desmame.
A redução da PSV exige maior esforço do paciente, gerando pressões intratorácicas mais negativas. Isso aumenta o gradiente de pressão transmural do ventrículo esquerdo, elevando a pós-carga, e simultaneamente aumenta o retorno venoso (pré-carga), podendo descompensar um coração com reserva funcional limítrofe.
A turgência jugular é um sinal clínico de aumento das pressões de enchimento das câmaras direitas. No contexto de desmame difícil, frequentemente reflete a falência retrógrada decorrente da disfunção do ventrículo esquerdo sob estresse cardiovascular.
No broncoespasmo, observa-se sibilância, aumento da resistência de vias aéreas e tempo expiratório prolongado, geralmente sem turgência jugular ou sinais de congestão volêmica aguda imediata, que são típicos da falência cardíaca esquerda.
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