Desmame Ventilatório: Critérios e Conduta em Pacientes com COVID-19

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021

Enunciado

Homem, 46 anos de idade, há 13 dias com tosse e febre, com PCR-RT positivo para SARS-CoV2. Há 8 dias com dispneia intensa e necessidade de intubação orotraqueal, sendo submetido a duas sessões de ventilação em posição prona (a última há 4 dias), devido a hipoxemia refratária. Apresenta hoje: Richmond Agitation Scale (RASS) = 0, sem sedação, estável hemodinamicamente, sem drogas vasoativas. Parâmetros no ventilador mecânico nas últimas 24 horas: PEEP 5 cmH2O, suporte 5 cmH2O, FiO2 40%, saturação periférica de O2 = 93%, frequência respiratória = 22 incursões/minuto. Com relação ao suporte ventilatório, a conduta tomada deve contemplar: Obs.: PCV = ventilação com pressão controlada VCV = ventilação controlada a volume

Alternativas

1. A) Extubação e manutenção em oxigenioterapia não invasiva.
2. B) Indicação de nova sessão de ventilação em posicão prona.
3. C) Mudança do modo ventilatório para PCV e aumento de sedação.
4. D) Mudança do modo ventilatório para VCV e aumento de sedação.

Pérola Clínica

Paciente estável, RASS 0, parâmetros ventilatórios baixos → considerar extubação.

Resumo-Chave

O paciente apresenta critérios para desmame ventilatório: estabilidade hemodinâmica, RASS 0 (alerta e cooperativo), ausência de sedação, parâmetros ventilatórios baixos (PEEP 5, Suporte 5, FiO2 40% com boa saturação). A extubação é a conduta mais adequada.

Contexto Educacional

O desmame ventilatório é um processo crítico na recuperação de pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, especialmente em casos de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) por COVID-19. A decisão de extubar deve ser baseada em uma avaliação criteriosa dos critérios de desmame, visando minimizar o tempo de ventilação mecânica e suas complicações, como pneumonia associada à ventilação (PAV) e atrofia muscular respiratória. Os critérios para desmame incluem a resolução ou melhora significativa da condição que levou à intubação, estabilidade hemodinâmica (sem ou com baixas doses de vasopressores), ausência de sedação profunda (RASS 0 a -1), troca gasosa adequada (FiO2 < 50%, PEEP < 8 cmH2O, SpO2 > 90%), e capacidade de proteger a via aérea. O Teste de Respiração Espontânea (TRE) é um passo fundamental, onde o paciente é submetido a um período de ventilação com suporte mínimo para avaliar sua capacidade de manter a respiração. Para residentes, é crucial reconhecer os sinais de prontidão para o desmame e aplicar os protocolos de TRE de forma segura. A falha no desmame pode levar à reintubação, que está associada a pior prognóstico. A oxigenioterapia não invasiva pós-extubação pode ser uma estratégia útil em pacientes selecionados para reduzir o risco de falha de extubação, mas sua indicação deve ser individualizada.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais critérios para iniciar o desmame ventilatório?

Os critérios incluem estabilidade hemodinâmica, ausência de sedação profunda, troca gasosa adequada (FiO2 < 50%, PEEP < 8 cmH2O), drive respiratório presente, e resolução da causa da insuficiência respiratória.

O que é o Teste de Respiração Espontânea (TRE) e qual sua importância?

O TRE é uma avaliação da capacidade do paciente de respirar sem o suporte total do ventilador. É um passo crucial antes da extubação, geralmente realizado com PEEP e suporte mínimos ou tubo T, por 30-120 minutos.

Quando a oxigenioterapia não invasiva é indicada após a extubação?

A oxigenioterapia não invasiva pode ser utilizada após a extubação em pacientes com risco de falha de extubação, como aqueles com DPOC, insuficiência cardíaca ou obesidade, para reduzir o trabalho respiratório e evitar a reintubação.

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