CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2019
Paciente no período pós-operatório de facotrabeculectomia complicada com rotura de cápsula posterior e perda vítrea. Retorna no pos-operatorio tardio referindo perda visual. Ao exame oftalmológico apresenta pressão intraocular de 7 mmHg, sem tratamento, câmara anterior profunda, ausência de ampola filtrante e sinal de Seidel negativo. Dos abaixo, qual o diagnóstico mais provável?
Hipotonia pós-op + perda visual + câmara profunda (sem Seidel) → suspeitar de Descolamento de Retina.
Em casos de cirurgia intraocular complicada com perda vítrea, a hipotonia tardia associada à perda visual e câmara profunda é um sinal clássico de descolamento de retina.
A facotrabeculectomia é um procedimento complexo que combina a extração da catarata com uma cirurgia filtrante para glaucoma. Complicações intraoperatórias como a ruptura da cápsula posterior aumentam drasticamente a morbidade. A hipotonia ocular (PIO < 5-8 mmHg) no pós-operatório deve ser sempre investigada sistematicamente. O diagnóstico diferencial inclui Seidel positivo (vazamento), hiperfiltração, descolamento de coroide e descolamento de retina. O achado de câmara anterior profunda é um 'red flag' para descolamento de retina, pois as outras causas de hipotonia geralmente cursam com câmara rasa. O exame de mapeamento de retina ou ultrassonografia ocular é mandatório nesses casos para confirmar a separação da retina neurossensorial do EPR.
O descolamento de retina (DR) causa hipotonia através de dois mecanismos principais. Primeiro, há um aumento do fluxo de saída do humor aquoso através do espaço sub-retiniano e através do epitélio pigmentado da retina (EPR) e da coroide. Segundo, a inflamação intraocular associada ao DR (iridociclite crônica) pode levar a uma redução na produção de humor aquoso pelo corpo ciliar. Em um cenário pós-operatório onde houve perda vítrea, o risco de tração vitreorretiniana e consequente DR é significativamente maior, justificando a investigação imediata.
Na hiperfiltração após uma trabeculectomia, espera-se encontrar uma ampola filtrante exuberante e, frequentemente, uma câmara anterior rasa (especialmente se houver descolamento de coroide associado). No caso clínico apresentado, a ausência de ampola filtrante e a presença de uma câmara anterior profunda com PIO de 7 mmHg tornam a hiperfiltração improvável. O sinal de Seidel negativo descarta fístulas externas. Portanto, a combinação de câmara profunda e hipotonia sem filtração visível direciona fortemente para o descolamento de retina.
A perda vítrea durante a cirurgia de catarata (facotrabeculectomia) é um fator de risco crítico para complicações retinianas. A ruptura da cápsula posterior permite que o vítreo se desloque para a câmara anterior, o que pode gerar tração nas bases vítreas e na retina periférica durante as manobras cirúrgicas ou no pós-operatório. Essa tração pode resultar em roturas retinianas que evoluem para um descolamento de retina regmatogênico, manifestando-se como perda visual e hipotonia no período tardio.
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