USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Paciente de 29 anos, secundigesta (parto normal anterior há 3 anos), idade gestacional de 33 semanas, chega ao pronto atendimento da maternidade com história de contrações uterinas há três horas, dilatação cervical de 4 cm e polo cefálico em 1+ De Lee, evoluindo há 10 minutos com dor abdominal importante contínua e com aumento súbito de tônus uterino e alteração de vitalidade fetal durante a avaliação clínica. Ao exame físico: pressão arterial 80 x 50 mmHg, frequência cardíaca 115 bpm, frequência respiratória 24 irpm, Aparelhos respiratório e cardiovascular: dentro dos padrões de normalidade. Exame obstétrico: altura uterina = 35 cm, tônus uterino aumentado, ausculta fetal = 114 bpm com desacelerações até 97 bpm, movimentação fetal ausente. Toque vagina: colo uterino grosso, posterior, consistência firme, pérvio 2 cm, apresentação fetal cefálica. Em associação aos cuidados de estabilização clínica, qual a conduta imediata mais adequada?
DPPNI + sofrimento fetal + instabilidade materna → Amniotomia (reduz pressão) + preparo para parto imediato (cesárea).
O quadro clínico de dor abdominal contínua, aumento do tônus uterino, sangramento e alteração da vitalidade fetal é altamente sugestivo de Descolamento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). A amniotomia pode ser uma medida imediata para reduzir a pressão intrauterina e, potencialmente, melhorar a perfusão uteroplacentária, enquanto se prepara para a resolução definitiva da gestação, geralmente por cesariana em casos de sofrimento fetal e instabilidade materna.
O Descolamento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) é uma emergência obstétrica caracterizada pela separação da placenta da parede uterina antes do nascimento do feto. É uma das principais causas de hemorragia no terceiro trimestre e está associada a alta morbimortalidade materna e perinatal. Fatores de risco incluem hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, trauma abdominal, tabagismo e uso de cocaína. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na tríade de dor abdominal súbita e contínua, sangramento vaginal escuro e hipertonia uterina. A alteração da vitalidade fetal, como bradicardia ou desacelerações, indica sofrimento fetal e a necessidade de intervenção imediata. A ultrassonografia pode auxiliar, mas um exame normal não exclui o diagnóstico, que é confirmado após o parto pela inspeção da placenta. A conduta no DPPNI depende da gravidade do descolamento, da idade gestacional e da condição materno-fetal. Em casos de sofrimento fetal agudo ou instabilidade hemodinâmica materna, a resolução imediata da gestação é prioritária, geralmente por cesariana. A amniotomia pode ser uma medida inicial para reduzir a pressão intrauterina e permitir o monitoramento fetal, enquanto se prepara para o parto definitivo. O suporte hemodinâmico materno com fluidos e hemoderivados é fundamental.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal súbita e contínua, sangramento vaginal escuro, aumento do tônus uterino (útero 'em tábua'), e alterações na vitalidade fetal, como bradicardia ou desacelerações, além de sinais de choque materno em casos graves.
A amniotomia pode ser realizada para reduzir a pressão intrauterina, o que pode diminuir o descolamento adicional da placenta e melhorar o fluxo sanguíneo uteroplacentário. Além disso, permite a inserção de um cateter de pressão intrauterina e monitoramento fetal interno, auxiliando na avaliação e manejo enquanto se prepara para o parto.
A principal complicação materna é a hemorragia grave, que pode levar a choque hipovolêmico, coagulopatia de consumo (CID) e insuficiência renal. Para o feto, a principal complicação é a hipóxia e acidose, que podem resultar em sofrimento fetal agudo, óbito fetal ou sequelas neurológicas em sobreviventes.
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