Hospital Unimed-Rio (RJ) — Prova 2020
Mulher, 32 anos de idade, G3P2C1, idade gestacional 34 semanas e 3 dias, com pré-natal adequadamente realizado, sem antecedente de hipertensão arterial, deu entrada no pronto-socorro com queixa de turvação visual e vômitos há 6 horas. Ao exame: pressão arterial = 160 x 110 mmHg, reflexos vivos, sem aumento de área reflexógena, altura uterina = 32cm, dinâmica uterina ausente, batimentos cardíacos fetais (BCF) = 160 batimentos/minuto, toque vaginal: dilatação = 2cm, colo grosso e posterior. Durante a avaliação, após condutas iniciais, a paciente queixou-se de fortes dores abdominais e sangramento vaginal, em grande quantidade. Ao exame clínico, apresentava tônus uterino aumentado, BCF = 90 batimentos/minuto, toque vaginal: 5cm de dilatação, colo esvaecido, anteriorizado. Qual é o diagnóstico?
Dor abdominal súbita + Hipertonia uterina + Sangramento escuro = DPP.
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é uma emergência obstétrica clássica em pacientes hipertensas, apresentando-se com dor, hipertonia e sofrimento fetal.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) define-se como a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento do feto, ocorrendo após a 20ª semana de gestação. É uma das principais causas de hemorragia da segunda metade da gestação e carrega alta morbimortalidade perinatal. A fisiopatologia envolve frequentemente uma vasculopatia decidual, exacerbada por estados hipertensivos, levando à ruptura de vasos e formação de hematoma retroplacentário. Clinicamente, o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na dor abdominal, sangramento vaginal (presente em 80% dos casos) e hipertonia uterina. O exame de ultrassonografia tem baixa sensibilidade para o diagnóstico agudo, não devendo retardar a conduta se a suspeita clínica for alta. Complicações graves incluem o Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária), choque hipovolêmico e coagulação intravascular disseminada (CIVD).
O principal fator de risco é a síndrome hipertensiva (preeclâmpsia ou hipertensão crônica). Outros fatores incluem trauma abdominal, uso de cocaína, tabagismo, idade materna avançada, multiparidade e rotura prematura de membranas. No caso clínico, a paciente apresentava níveis pressóricos de 160x110 mmHg e sinais de iminência de eclâmpsia (turvação visual), o que eleva drasticamente o risco de descolamento placentário.
A diferenciação é clínica: no DPP, o sangramento é geralmente escuro, acompanhado de dor abdominal intensa, hipertonia uterina ('útero de madeira') e frequentemente há sofrimento fetal agudo (bradicardia). Na Placenta Prévia, o sangramento é vermelho vivo, indolor, de início súbito e recidivante, sem alteração do tônus uterino e com vitalidade fetal inicialmente preservada.
A conduta depende da viabilidade fetal e estabilidade materna. Havendo sofrimento fetal agudo (como o BCF de 90 bpm no caso) e colo desfavorável para parto vaginal rápido, a via de parto preferencial é a cesariana de emergência. A estabilização hemodinâmica materna e a correção de possíveis coagulopatias (como a CIVD) devem ocorrer simultaneamente à resolução obstétrica.
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