HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2021
Paciente de 33 anos, sexo feminino, branca, casada, G2P1A0 com idade gestacional de 36 semanas e 5 dias é encaminhada ao pronto atendimento, onde você é o plantonista da clínica médica. Na chegada, paciente apresentava dor abdominal intensa há quatro horas e sangramento vaginal de coloração escurecida há menos de uma hora, sem perda de líquido. Não apresentou caderneta da gestante ou exames complementares realizados durante o pré-natal. Refere realização irregular do mesmo, comparecendo apenas a uma consulta desde o diagnóstico de gravidez. Referiu que durante a gestação, não apresentou nenhuma intercorrência, exceto alteração pressórica na consulta de pré-natal (IG 23 semanas, aproximadamente), entretanto a paciente não refere bem valores pressóricos. Tabagismo iniciado aos 17 anos de idade. Não refere nenhuma outra comorbidade. EXAME FÍSICO: • Geral: Ansiosa e levemente confusa, desidratada 1+/4+, em regular estado geral, hipocorada 3+/4+, anictérica, acianótica, ausência de linfadenomegalia palpável e de lesões de pele ou mucosa, com edema 1+/4+ em membros inferiores, com sudorese em extremidades. • Sinais Vitais: PA 85x55mmHg; FC: 138 bpm; FR: 30 irpm; TAX: 35.6 ºC; SatO2: 95%; • Pulmonar: taquidispnéia e MV+ sem ruídos audíveis. • Cardíaco: taquicárdica, 2BNF sem sopro audível. • Sistema digestório: abdome gravídico, com dor em hipogástrio e tônus uterino aumentado. Abdômen muito doloroso em hipogástrio. • Avaliação ginecológica obstétrica; • Ausculta fetal: 112 bpm; • Altura uterina: 33 cm. • Tônus uterino: hipertonia uterina. • Genitáliaexterna: sangue no óstio vaginal; • Especuloscopia: sangramento moderado de origem uterina, sem coágulos em canal vagina. • Toque Vaginal: colo amolecido e centra, apagado, dilatação de 7 cm e bolsa protrusa. Baseado nos dados clínicos do caso descrito, responda as questões que se seguem: Considerando a apresentação clínica do estado neurológico da paciente, o déficit volêmico, independente da manifestação sindrômica gira em torno de:
Choque Classe III (perda 1500-2000ml) → Hipotensão + Taquicardia (>120) + Confusão Mental.
O descolamento prematuro de placenta (DPP) pode apresentar sangramento oculto; a instabilidade hemodinâmica grave com alteração neurológica indica perda volêmica superior a 30%.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação, definida como a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento. Clinicamente, manifesta-se por dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sangramento vaginal (geralmente escurecido). A fisiopatologia envolve a ruptura de vasos maternos na decídua basal, levando à formação de um hematoma que disseca a interface placenta-útero. A avaliação da perda volêmica é um desafio clínico. Gestantes podem perder até 30% do volume sanguíneo antes de manifestarem hipotensão devido às adaptações fisiológicas da gravidez. Quando a paciente apresenta sinais de choque Classe III, como no caso descrito (PA 85/55 mmHg, FC 138 bpm, confusão mental), a perda estimada é de 1.500 a 2.000 ml. O manejo exige reconhecimento rápido, reposição volêmica agressiva e esvaziamento uterino para controle da fonte hemorrágica e prevenção de coagulopatia de consumo (CIVD).
A classificação do choque hipovolêmico baseia-se em parâmetros clínicos como frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e estado mental. No choque Classe I (até 750ml), os sinais são mínimos. No Classe II (750-1500ml), surge taquicardia e redução da pressão de pulso. O Classe III (1500-2000ml), como no caso, apresenta hipotensão franca, taquicardia acentuada (>120 bpm), taquipneia e alteração do estado mental (confusão/ansiedade). O Classe IV (>2000ml) é o estágio de choque profundo com letargia e anúria. É vital lembrar que a gestante possui uma reserva volêmica aumentada, o que pode mascarar sinais iniciais de choque até que a perda seja crítica.
No Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), o sangramento exteriorizado pelo óstio vaginal representa apenas uma fração da perda total. Uma parte significativa do sangue pode ficar retida entre a placenta e a parede uterina, formando o hematoma retroplacentário. Em casos graves, o sangue pode infiltrar o miométrio (Útero de Couvelaire). Portanto, a gravidade do quadro deve ser avaliada pela repercussão hemodinâmica materna (taquicardia, hipotensão, palidez) e pelo tônus uterino (hipertonia), e não apenas pelo volume de sangue visível. A presença de sofrimento fetal agudo também é um marcador indireto de grande área de descolamento e perda volêmica importante.
A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica materna e a interrupção da gestação pela via mais rápida. Deve-se garantir dois acessos venosos calibrosos, iniciar infusão de cristaloides e considerar a transfusão de hemoderivados precocemente (protocolo de hemorragia maciça). A monitorização do débito urinário via sonda vesical de demora é essencial para avaliar a perfusão tecidual. Se o feto estiver vivo e viável, a cesariana de emergência é geralmente indicada, a menos que o parto vaginal seja iminente. Se houver óbito fetal, o parto vaginal é preferível, desde que a estabilidade materna seja mantida, mas a hipertonia uterina frequentemente exige intervenção rápida.
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