HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2021
Paciente de 33 anos, sexo feminino, branca, casada, G2P1A0 com idade gestacional de 36 semanas e 5 dias é encaminhada ao pronto atendimento, onde você é o plantonista da clínica médica. Na chegada, paciente apresentava dor abdominal intensa há quatro horas e sangramento vaginal de coloração escurecida há menos de uma hora, sem perda de líquido. Não apresentou caderneta da gestante ou exames complementares realizados durante o pré-natal. Refere realização irregular do mesmo, comparecendo apenas a uma consulta desde o diagnóstico de gravidez. Referiu que durante a gestação, não apresentou nenhuma intercorrência, exceto alteração pressórica na consulta de pré-natal (IG 23 semanas, aproximadamente), entretanto a paciente não refere bem valores pressóricos. Tabagismo iniciado aos 17 anos de idade. Não refere nenhuma outra comorbidade. EXAME FÍSICO: • Geral: Ansiosa e levemente confusa, desidratada 1+/4+, em regular estado geral, hipocorada 3+/4+, anictérica, acianótica, ausência de linfadenomegalia palpável e de lesões de pele ou mucosa, com edema 1+/4+ em membros inferiores, com sudorese em extremidades. • Sinais Vitais: PA 85x55mmHg; FC: 138 bpm; FR: 30 irpm; TAX: 35.6 ºC; SatO2: 95%; • Pulmonar: taquidispnéia e MV+ sem ruídos audíveis. • Cardíaco: taquicárdica, 2BNF sem sopro audível. • Sistema digestório: abdome gravídico, com dor em hipogástrio e tônus uterino aumentado. Abdômen muito doloroso em hipogástrio. • Avaliação ginecológica obstétrica; • Ausculta fetal: 112 bpm; • Altura uterina: 33 cm. • Tônus uterino: hipertonia uterina. • Genitáliaexterna: sangue no óstio vaginal; • Especuloscopia: sangramento moderado de origem uterina, sem coágulos em canal vagina. • Toque Vaginal: colo amolecido e centra, apagado, dilatação de 7 cm e bolsa protrusa. Baseado nos dados clínicos do caso descrito, responda as questões que se seguem: Um dado de extrema relevância que denota gravidade: \n
Dor abdominal súbita + Hipertonia uterina + Sangramento escuro = DPP até que se prove o contrário.
O DPP é uma emergência obstétrica onde a dor abdominal contínua reflete a hipertonia uterina (útero lenhoso), sendo um marcador clínico de gravidade e sofrimento fetal iminente.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento, ocorrendo após 20 semanas de gestação. É uma das principais causas de mortalidade perinatal e morbidade materna grave (como a Coagulopatia de Consumo e o Útero de Couvelaire). Fatores de risco incluem hipertensão (presente em até 50% dos casos graves), tabagismo, trauma abdominal e uso de cocaína. A fisiopatologia envolve a ruptura de vasos da decídua basal, formando um hematoma que disseca a interface placenta-útero. A hipertonia uterina resultante é patognomônica e impede a oxigenação fetal adequada. O manejo depende da viabilidade fetal e estabilidade materna, frequentemente exigindo parto imediato, preferencialmente por via alta (cesariana) se o feto estiver vivo e o parto não for iminente.
A tríade clássica do descolamento prematuro de placenta (DPP) consiste em dor abdominal súbita e intensa, sangramento vaginal (geralmente escurecido e em quantidade variável) e hipertonia uterina (útero de consistência lenhosa ao toque). O diagnóstico é eminentemente clínico, e a presença desses sinais indica a necessidade de intervenção imediata para salvar a vida materna e fetal.
A dor abdominal contínua no DPP é reflexo da hipertonia uterina mantida. O acúmulo de sangue entre a placenta e o miométrio causa irritação e contração tetânica das fibras musculares, o que impede o relaxamento uterino. Isso compromete drasticamente a perfusão placentária, levando rapidamente ao sofrimento fetal agudo e à hipóxia, além de indicar um descolamento de grande extensão.
Não necessariamente. No DPP, o sangramento pode ser total ou parcialmente oculto (retido atrás da placenta). Portanto, a gravidade do choque materno e o grau de sofrimento fetal podem ser muito maiores do que o sugerido pelo sangramento vaginal visível. A avaliação deve focar na estabilidade hemodinâmica da mãe e na vitalidade fetal, não apenas na hemorragia externa.
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