HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2024
Mulher, 42 anos de idade, está em sua quinta gestação, com idade gestacional de 34 semanas e 5 dias. Tem história prévia de três partos, sendo um por via vaginal e duas cesarianas, e um aborto espontâneo (G5P3C2A1), além de diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica crônica. Foi admitida na unidade de emergência com queixa de cefaleia occipital há 4 horas, que não apresentou melhora com uso de analgésicos comuns. Está em uso de alfametildopa 750mg/dia, com controles pressóricos domiciliares dentro da normalidade. Ao exame, apresenta pressão arterial de 160x95mmHg, no membro superior direito na posição sentada, que caiu para 140x95mmHg quando aferida no mesmo membro na posição de decúbito lateral esquerdo. Apresenta altura uterina (AU) de 30cm, dinâmica uterina (DU) ausente, batimentos cardíacos fetais (BCF) de 145 bpm e movimentação fetal ativa durante o exame. Adicionalmente, foi feito teste de proteína em fita urinária, que evidenciou presença de proteínas (2+/4+). Após algumas horas de observação na unidade de emergência, a paciente evoluiu com dor abdominal difusa, de grande intensidade (8/10), e apresentou sangramento vaginal em pequena quantidade. Ao exame, apresenta pressão arterial de 100x60mmHg e frequência cardíaca de 110 bpm. Seu útero está contraído, sem períodos de relaxamento, com batimento cardíaco fetal de 70 bpm. Foi visto sangramento vaginal em pequena quantidade, com toque vaginal (TV) evidenciando colo intermediário de 6cm. De acordo com os dados descritos, qual é a primeira conduta que deve ser realizada neste momento?
DPP + feto vivo + instabilidade → Amniotomia + Parto (via mais rápida).
No DPP com feto vivo e sofrimento fetal, a amniotomia é prioritária para reduzir a pressão intrauterina e o risco de coagulopatia antes da resolução do parto.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento, ocorrendo em cerca de 1% das gestações. A hipertensão arterial é o principal fator de risco. A fisiopatologia envolve a ruptura de vasos maternos na decídua basal, formando um hematoma que disseca a interface placenta-útero. O diagnóstico é eminentemente clínico. A tríade clássica consiste em dor abdominal, sangramento vaginal e hipertonia uterina. Complicações graves incluem o Choque Hipovolêmico, a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e a Insuficiência Renal Aguda. O Útero de Couvelaire ocorre quando o sangue infiltra o miométrio, podendo levar à atonia uterina pós-parto severa.
A amniotomia é fundamental no DPP por três motivos principais: reduz a pressão intrauterina (melhorando a perfusão placentária), diminui a passagem de tromboplastina para a circulação materna (prevenindo CIVD) e reduz o risco de infiltração sanguínea no miométrio (útero de Couvelaire), além de acelerar o trabalho de parto.
A via de parto deve ser a mais rápida. Se o parto vaginal não for iminente (colo desfavorável), a cesárea de emergência é indicada após a amniotomia. No caso clínico apresentado, com colo de 6cm e sofrimento fetal grave (BCF 70), a amniotomia seguida de cesárea é a conduta padrão para salvar o binômio.
O DPP cursa tipicamente com dor abdominal súbita, hipertonia uterina ('útero de madeira') e sangramento escuro em pequena ou moderada quantidade. Já a placenta prévia apresenta sangramento vermelho vivo, indolor, de início súbito e sem alterações na contratilidade uterina ou tônus.
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