USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Gestante de 30 anos de idade, primigesta, 33 semanas de gestação e portadora de hipertensão arterial crônica. Está em uso de metildopa 1,0g por dia e chega ao Pronto-Socorro com queixa de sangramento vaginal e dor abdominal há 1 hora. Ao exame físico: descorada ++, PA 148 x 90 mmHg, FC 118 bpm, altura uterina 37 cm; BCF 102 bpm. Na palpação não há distinção das partes fetais, tônus uterino aumentado. Ao exame especular colo sem lesões, com presença de sangue escurecido em fundo de saco. Ao toque vaginal, colo médio, medianizado, pérvio para 3 cm, bolsa íntegra e tensa.Qual é a conduta obstétrica nesse momento?
DPP + Bolsa íntegra → Amniotomia imediata (↓ pressão intramiometrial e ↑ velocidade do parto).
No descolamento prematuro de placenta (DPP), a amniotomia é prioritária para reduzir a pressão intrauterina, melhorar a perfusão placentária remanescente e acelerar o parto, independentemente da via.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento, ocorrendo em cerca de 1% das gestações. É uma das principais causas de sangramento na segunda metade da gravidez e está fortemente associado a síndromes hipertensivas. A fisiopatologia envolve a ruptura de vasos maternos na decídua basal, levando à formação de um hematoma que separa a placenta. Clinicamente, o diagnóstico é essencialmente clínico. A presença de hipertonia uterina é um marco diferencial importante em relação à placenta prévia. O manejo foca na estabilização materna e na resolução rápida do parto. A amniotomia é um passo crítico, pois a descompressão do útero reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna, diminuindo o risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD).
A amniotomia no descolamento prematuro de placenta (DPP) tem múltiplos benefícios: reduz a pressão intramiometrial, o que melhora a perfusão sanguínea para o feto; diminui a infiltração de sangue no miométrio (prevenindo o útero de Couvelaire); e acelera o trabalho de parto ao aumentar a atividade uterina. É uma medida de urgência que deve ser realizada assim que o diagnóstico clínico é estabelecido, especialmente se a bolsa estiver tensa.
O caso apresenta a tríade clássica: dor abdominal súbita, sangramento vaginal escurecido e hipertonia uterina (tônus aumentado e dificuldade de palpar partes fetais). Além disso, a paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (taquicardia, descorada) e sinais de sofrimento fetal (bradicardia de 102 bpm), reforçando a gravidade do quadro e a necessidade de intervenção imediata.
Não necessariamente. A via de parto depende da viabilidade fetal e da proximidade do parto vaginal. Se o feto estiver vivo e o parto não for iminente, a cesárea é geralmente preferida. Se o feto estiver morto, o parto vaginal é a via de escolha, a menos que haja contraindicação obstétrica. Em ambos os casos, a amniotomia deve preceder a decisão da via para estabilizar a dinâmica uterina.
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