HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2021
Paciente de 33 anos, sexo feminino, branca, casada, G2P1A0 com idade gestacional de 36 semanas e 5 dias é encaminhada ao pronto atendimento, onde você é o plantonista da clínica médica. Na chegada, paciente apresentava dor abdominal intensa há quatro horas e sangramento vaginal de coloração escurecida há menos de uma hora, sem perda de líquido. Não apresentou caderneta da gestante ou exames complementares realizados durante o pré-natal. Refere realização irregular do mesmo, comparecendo apenas a uma consulta desde o diagnóstico de gravidez. Referiu que durante a gestação, não apresentou nenhuma intercorrência, exceto alteração pressórica na consulta de pré-natal (IG 23 semanas, aproximadamente), entretanto a paciente não refere bem valores pressóricos. Tabagismo iniciado aos 17 anos de idade. Não refere nenhuma outra comorbidade. EXAME FÍSICO: • Geral: Ansiosa e levemente confusa, desidratada 1+/4+, em regular estado geral, hipocorada 3+/4+, anictérica, acianótica, ausência de linfadenomegalia palpável e de lesões de pele ou mucosa, com edema 1+/4+ em membros inferiores, com sudorese em extremidades. • Sinais Vitais: PA 85x55mmHg; FC: 138 bpm; FR: 30 irpm; TAX: 35.6 ºC; SatO2: 95%; • Pulmonar: taquidispnéia e MV+ sem ruídos audíveis. • Cardíaco: taquicárdica, 2BNF sem sopro audível. • Sistema digestório: abdome gravídico, com dor em hipogástrio e tônus uterino aumentado. Abdômen muito doloroso em hipogástrio. • Avaliação ginecológica obstétrica; • Ausculta fetal: 112 bpm; • Altura uterina: 33 cm. • Tônus uterino: hipertonia uterina. • Genitáliaexterna: sangue no óstio vaginal; • Especuloscopia: sangramento moderado de origem uterina, sem coágulos em canal vagina. • Toque Vaginal: colo amolecido e centra, apagado, dilatação de 7 cm e bolsa protrusa. Baseado nos dados clínicos do caso descrito, responda as questões que se seguem: A abordagem clínica imediata diante do caso é: \n
DPP + Instabilidade Hemodinâmica → Estabilização materna imediata com cristaloides (20-40 ml/kg).
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) com choque requer reanimação volêmica agressiva imediata para restaurar a perfusão tecidual antes da resolução obstétrica.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento do feto. É uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação e está associado a alta morbimortalidade materna e perinatal. A fisiopatologia envolve a ruptura de vasos deciduais, levando à formação de um hematoma que separa a placenta, comprometendo a troca gasosa fetal e causando dor uterina devido à infiltração sanguínea no miométrio. No manejo do choque hemorrágico em obstetrícia, a reanimação volêmica deve ser agressiva e precoce. O uso de cristaloides é a primeira linha para expansão volumétrica, enquanto se aguarda a disponibilidade de sangue total ou concentrado de hemácias. É fundamental manter a vigilância sobre a coagulopatia intravascular disseminada (CIVD), que é uma complicação frequente do DPP devido à liberação de tromboplastina tecidual na circulação materna.
A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica materna. Em casos de choque hipovolêmico (como o descrito, com PA 85/55 mmHg e FC 138 bpm), deve-se iniciar imediatamente a reposição volêmica com cristaloides (20-40 ml/kg) e considerar a ativação do protocolo de transfusão maciça. A restauração do volume circulante é essencial para garantir a perfusão de órgãos vitais e melhorar a oferta de oxigênio ao feto, mesmo que temporariamente, antes de proceder com a interrupção da gestação. A resolução do parto é o tratamento definitivo, mas a paciente deve estar minimamente estável para o procedimento cirúrgico ou indução.
A dose de 20-40 ml/kg de cristaloides (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico) é preconizada para a reanimação inicial no choque hemorrágico grave para restaurar o volume intravascular. Na gestante, o volume sanguíneo está aumentado, o que pode mascarar sinais precoces de choque; quando a hipotensão surge, a perda volêmica já é crítica (frequentemente >30%). A reposição rápida visa evitar a falência orgânica múltipla e a coagulopatia de consumo, comum no DPP. Deve-se monitorar a resposta clínica (débito urinário, nível de consciência e estabilização da PA) para guiar a necessidade de hemoderivados adicionais.
O caso clínico apresenta a tríade clássica do Descolamento Prematuro de Placenta: dor abdominal súbita e intensa, sangramento vaginal escurecido (que pode ser ausente em 20% dos casos ocultos) e hipertonia uterina (útero lenhoso). Além disso, a presença de sofrimento fetal (BCF 112 bpm) e sinais de choque materno (taquicardia, hipotensão, confusão mental) reforçam a gravidade do quadro. A história de hipertensão na gestação e o tabagismo são fatores de risco importantes que corroboram a suspeita diagnóstica de DPP, exigindo intervenção imediata da equipe de obstetrícia e clínica médica.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo