USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 48 anos de idade, está internado na UTI em tratamento de hemorragia subaracnoide Hunt-Hess 4, escala de Fisher modificada 4, sob ventilação mecânica. Evoluiu no 6º dia de internação com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica e foi iniciado esquema empírico com vancomicina 1 g 12/12h e ceftazidima 2 g IV 8/8h. No 3º dia de tratamento, mantémse febril, sem drogas vasoativas. Exames laboratoriais: Cr: 0,8 mg/dL; Hb: 10 g/dL; Leucócitos: 15.700/mm³ (80% segmentados, 3% bastonetes) Plaquetas: 190.000/mm³. Cultura do aspirado traqueal: | Material | Aspirado traqueal | | | | ----------------------- | --------------------------------------- | --------------- | - | | **Microorganismo** | **Pseudomonas aeruginosa, 100.000 UFC** | | **Antibiótico** | **Interpretação** | **MIC (µg/mL)** | | | Ceftazidima | Intermediário | ≤ 1 | | | Ciprofloxacina | Intermediário | 0,25 | | | Cefepime | Intermediário | ≤ 1 | | | Piperacilina-tazobactam | Intermediário | ≤ 4 | | | Imipenem | Intermediário | ≤ 1 | | | Meropenem | Sensível | 1 | | | Amicacina | Sensível | ≤ 8 | | | Colistina | Sensível | ≤ 2 | | | Ceftazidima-avibactam | Sensível | ≤ 2 | | A conduta antimicrobiana mais adequada é:
Cultura negativa para Gram+ e Pseudomonas sensível a cefalosporina → Suspender Vancomicina e manter Ceftazidima.
O descalonamento antimicrobiano baseia-se na identificação do patógeno e seu perfil de sensibilidade. Se a Pseudomonas é sensível à Ceftazidima e não há evidência de cocos Gram-positivos, a Vancomicina deve ser suspensa para evitar toxicidade e resistência.
A Pseudomonas aeruginosa é um dos principais agentes de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), conhecida por seus múltiplos mecanismos de resistência intrínsecos e adquiridos. O tratamento da PAV por Pseudomonas deve ser guiado pelo antibiograma e pelo MIC (Concentração Inibitória Mínima). Neste caso, a Ceftazidima (uma cefalosporina de 3ª geração com atividade antipseudomonas) apresenta um MIC favorável. A estabilidade clínica do paciente (ausência de drogas vasoativas, melhora laboratorial) corrobora a manutenção do tratamento direcionado. O uso racional de carbapenêmicos é essencial para preservar a eficácia dessas drogas contra patógenos produtores de ESBL e KPC.
Atualmente, a categoria 'Intermediária' (I) foi redefinida como 'Sensível, aumentando a exposição'. Isso significa que o microrganismo é tratável se a dose do antibiótico for otimizada ou se ele se concentrar no sítio da infecção. No caso da Ceftazidima para Pseudomonas aeruginosa, um MIC ≤ 1 µg/mL é considerado sensível dentro da categoria de exposição aumentada. Portanto, se o paciente está clinicamente estável e o patógeno é sensível ao esquema atual, não há necessidade de trocar para um carbapenêmico (como o meropenem), reservando estes para cepas produtoras de betalactamases de espectro estendido ou carbapenemases.
A Vancomicina é iniciada empiricamente para cobrir Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Uma vez que o resultado da cultura do aspirado traqueal isolou apenas Pseudomonas aeruginosa (um bacilo Gram-negativo) e não houve crescimento de cocos Gram-positivos, a cobertura para MRSA torna-se desnecessária. A manutenção da Vancomicina sem indicação clara contribui para o desenvolvimento de resistência bacteriana (como Enterococos resistentes à vancomicina - VRE) e aumenta o risco de nefrotoxicidade, especialmente em pacientes críticos de UTI.
O descalonamento antimicrobiano é um pilar do 'Antibiotic Stewardship'. Consiste em trocar um esquema empírico de amplo espectro por um agente de espectro mais estreito e direcionado ao patógeno isolado, ou suspender componentes da terapia combinada que não são mais necessários. Na Pneumonia Associada à Ventilação (PAV), essa prática reduz custos, diminui efeitos colaterais e, crucialmente, reduz a pressão seletiva para o surgimento de bactérias multirresistentes (MDR) na unidade de terapia intensiva, sem comprometer o desfecho clínico do paciente.
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