HSD - Hospital São Domingos (MA) — Prova 2020
Paciente interna por choque séptico secundário a infecção pulmonar. Desenvolve ainda Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo com PaO2/FiO2 atual de 170. Qual das seguintes condutas é considerada a melhor prática, de acordo com as evidências mais atuais:
Choque séptico + SDRA: Revisão diária de ATB para descalonamento/descontinuação é melhor prática.
No manejo do choque séptico e SDRA, a revisão diária da antibioticoterapia com foco em descalonamento e descontinuação é uma prática de melhor evidência. Isso otimiza o tratamento, reduz a resistência antimicrobiana e os efeitos adversos, enquanto outras condutas como controle glicêmico intensivo ou metas hemodinâmicas rígidas foram reavaliadas.
O choque séptico é uma condição de risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção, resultando em disfunção orgânica. A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma complicação comum e grave do choque séptico, caracterizada por hipoxemia refratária e infiltrados pulmonares bilaterais. O manejo inicial do choque séptico inclui ressuscitação volêmica, vasopressores e antibioticoterapia empírica de amplo espectro iniciada o mais rápido possível. A fisiopatologia do choque séptico envolve uma complexa interação entre patógenos e a resposta imune do hospedeiro, levando à inflamação sistêmica, disfunção endotelial e má perfusão tecidual. Na SDRA, a inflamação pulmonar causa aumento da permeabilidade capilar, edema pulmonar não cardiogênico e perda de surfactante, comprometendo a troca gasosa. A ventilação mecânica protetora é fundamental para a SDRA, utilizando baixos volumes correntes e PEEP para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. As evidências atuais para o manejo do choque séptico e SDRA enfatizam a importância da revisão diária da antibioticoterapia. O descalonamento para um antibiótico de espectro mais estreito ou a descontinuação quando a infecção é controlada ou excluída, é uma prática essencial para combater a resistência antimicrobiana e melhorar os desfechos. Outras condutas, como o controle glicêmico intensivo e metas hemodinâmicas rígidas (PVC e SvcO2), foram reavaliadas, com as diretrizes atuais recomendando abordagens mais individualizadas e menos agressivas para evitar complicações.
O descalonamento da antibioticoterapia é crucial para otimizar o tratamento, reduzir a pressão seletiva para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, diminuir os custos e minimizar os efeitos adversos dos antibióticos. Deve ser feito assim que houver cultura e antibiograma disponíveis.
A ventilação protetora na SDRA envolve o uso de volume corrente baixo (4-8 mL/Kg de peso predito), pressão de platô limitada (até 30 cmH2O) e PEEP otimizada para evitar o colapso e a abertura cíclica dos alvéolos, minimizando a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
As recomendações atuais para o controle glicêmico em pacientes sépticos visam manter a glicemia em um nível mais liberal, geralmente abaixo de 180 mg/dL, evitando o controle glicêmico intensivo (90-110 mg/dL) que demonstrou aumentar o risco de hipoglicemia sem benefício de mortalidade.
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