Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2026
Mulher de 65 anos, diabética, apresenta secreção fétida e necrose na ferida cirúrgica após amputação de hálux. Qual conduta é prioritária?
Necrose + Secreção fétida em ferida → Desbridamento cirúrgico imediato (Controle de Foco).
Em infecções necrotizantes de extremidades, especialmente no paciente diabético, o desbridamento cirúrgico é a prioridade absoluta para remover tecidos desvitalizados e controlar a fonte da sepse, precedendo a eficácia de qualquer antibioticoterapia.
O pé diabético é uma das complicações mais debilitantes do Diabetes Mellitus, resultando de uma combinação de neuropatia periférica, doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e imunopatia. Quando ocorre uma infecção após um procedimento cirúrgico, como a amputação de hálux, o risco de perda do membro aumenta exponencialmente. A presença de secreção fétida e necrose sugere uma infecção profunda que ultrapassa a pele e o tecido subcutâneo, podendo atingir tendões e estruturas ósseas. O manejo segue os princípios do 'controle de danos' em infecções: estabilização clínica, antibioticoterapia venosa e, crucialmente, o controle cirúrgico do foco. O desbridamento deve ser amplo o suficiente para atingir tecidos sadios e sangrantes. Além disso, a avaliação da perfusão arterial é mandatória, pois se houver isquemia crítica associada, a ferida não cicatrizará mesmo após o desbridamento, podendo ser necessária uma revascularização urgente. O controle glicêmico rigoroso também é fundamental, pois a hiperglicemia prejudica a função leucocitária e a cicatrização.
O tecido necrótico e desvitalizado atua como um meio de cultura ideal para o crescimento bacteriano, especialmente para microrganismos anaeróbios e Gram-negativos, que produzem o odor fétido característico. Além disso, a necrose impede que os antibióticos sistêmicos atinjam o local da infecção em concentrações terapêuticas devido à ausência de perfusão sanguínea no tecido morto. O desbridamento cirúrgico urgente remove essa barreira física e biológica, reduz a carga bacteriana e permite a drenagem de abscessos ocultos, sendo o passo fundamental para interromper a progressão da infecção para planos profundos, como fáscias e ossos, e prevenir a sepse sistêmica.
Os sinais de alerta que indicam uma infecção grave com necessidade de intervenção cirúrgica imediata incluem a presença de necrose tecidual (escara negra ou tecidos liquefeitos), secreção purulenta com odor fétido (sugestivo de anaeróbios), crepitação à palpação (indicando gás nos tecidos, como na gangrena gasosa), instabilidade hemodinâmica ou sinais sistêmicos de sepse, e dor desproporcional ao exame físico. No paciente diabético, a neuropatia pode mascarar a dor, tornando os sinais físicos de necrose e odor ainda mais críticos para a decisão clínica de levar o paciente ao centro cirúrgico para exploração e limpeza.
A antibioticoterapia é um tratamento adjuvante essencial, mas nunca substitui o manejo cirúrgico em casos de necrose. Ela deve ser iniciada de forma empírica e de amplo espectro logo após a coleta de culturas (preferencialmente fragmentos de tecido profundo obtidos durante o desbridamento, e não apenas swabs superficiais). O esquema deve cobrir cocos Gram-positivos (incluindo MRSA em alguns contextos), Gram-negativos e anaeróbios. Após o controle do foco e o resultado das culturas, o esquema pode ser escalonado. Sem o desbridamento, o antibiótico falhará em controlar a infecção local, levando à perda de mais tecido ou do membro inteiro.
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