UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2023
Paciente feminina, de 65 anos, procurou a Emergência queixando-se de dor torácica à esquerda, iniciada há cerca de 1 mês. À ausculta pulmonar, constatou-se ausência de murmúrios vesiculares à esquerda. Com base nos dados e na radiografia de tórax reproduzida abaixo, qual a hipótese diagnóstica menos provável?
Derrame pleural por ICC é tipicamente bilateral; derrame unilateral sugere outras causas (malignidade, TB).
Derrame pleural por insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é classicamente bilateral. Um derrame pleural unilateral, especialmente à esquerda e com dor torácica crônica, torna outras causas como malignidade (metastático, mesotelioma) ou tuberculose pleural mais prováveis. A ausência de murmúrios vesiculares confirma a presença de líquido.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, uma condição comum na prática clínica com diversas etiologias. A avaliação inicial de um paciente com derrame pleural envolve a determinação da lateralidade, a presença de sintomas associados e a análise do líquido pleural para classificá-lo como transudato ou exsudato. A dor torácica e a ausência de murmúrios vesiculares são achados clínicos sugestivos de derrame. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma das causas mais comuns de derrame pleural, mas tipicamente se manifesta como um derrame bilateral e transudativo. Quando unilateral, é mais frequentemente no lado direito. Um derrame pleural unilateral à esquerda, como no caso da paciente, torna a ICC uma hipótese menos provável, direcionando a investigação para outras causas. As causas de derrame pleural unilateral, especialmente em pacientes mais velhos e com sintomas crônicos como dor torácica por um mês, incluem malignidades (derrame pleural metastático, mesotelioma pleural primário), infecções (tuberculose pleural, empiema) e outras condições inflamatórias. A análise do líquido pleural (pleurocentese) é crucial para o diagnóstico diferencial, avaliando características como proteínas, LDH, glicose, pH, citologia e cultura. O mesotelioma pleural, por exemplo, é um tumor agressivo associado à exposição ao amianto, que frequentemente causa derrame pleural unilateral e dor torácica persistente.
O derrame pleural por insuficiência cardíaca é geralmente bilateral, simétrico e transudativo. Quando unilateral, é mais comum no lado direito. A ausência de outros sintomas cardíacos pode diminuir a probabilidade.
As causas mais comuns de derrame pleural unilateral incluem malignidades (câncer de pulmão, metástases, mesotelioma), infecções (pneumonia, tuberculose), embolia pulmonar, doenças do trato gastrointestinal (pancreatite, abscesso subfrênico) e trauma.
A radiografia de tórax pode identificar a presença de líquido na cavidade pleural, mostrando obliteração dos seios costofrênicos, elevação do hemidiafragma e opacificação homogênea. No entanto, para diferenciar a causa, outros exames como tomografia e análise do líquido pleural são essenciais.
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