CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021
Paciente refere que há 2 semanas passou a sentir dor no hemitórax esquerdo, piorava com a inspiração profunda e que vem se acentuando. Paralelamente passou a referir dispneia também crescente, além de tosse seca, febre persistente diária (38°C) e perda ponderal. Procurou assistência médica, sendo-lhe prescrito analgésicos, antitérmicos e sedativos para tosse. Como não houve melhora procurou centro de saúde. Ao exame físico: tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, respiração predominantemente abdominal Aparelho respiratório: frequência respiratória 20Irpm. Macicez na base do hemitórax direito. Frêmito tóraco vocal diminuído na metade inferior do mesmo hemitórax. Sistema cardiovascular: Frequência cardíaca 96bpm. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem sopros e pressão arterial: 120x80 mmHg, exames complementares: Radiografia de tórax: imagem de hipotransparencia ocupando os 2/3 inferiores do pulmão Direito. Realizado toracocentese diagnóstica cujo resultado da bioquímica do líquido pleural demonstrou: ph:7,6 DHL: 200; proteínas: 3,8; citometria: 1200 células; na citometria evidenciou 85% de linfócitos e 15 % de neutrófilos; ADA: 70.Baseada no quadro clínico relatado acima qual a resposta CORRETA:
Derrame pleural exsudativo + linfocitose + ADA > 40-60 U/L + sintomas constitucionais → Tuberculose pleural.
O quadro clínico (febre, perda ponderal, dor pleurítica) associado a um derrame pleural exsudativo (critérios de Light), com predomínio linfocitário e ADA elevado no líquido pleural, é altamente sugestivo de tuberculose pleural.
O derrame pleural é uma condição comum na prática médica, e a tuberculose pleural é uma das principais causas de derrame exsudativo em regiões endêmicas. O diagnóstico correto é fundamental para iniciar o tratamento específico e evitar complicações. O quadro clínico de dor pleurítica, dispneia, tosse seca, febre persistente e perda ponderal é altamente sugestivo de tuberculose. A radiografia de tórax revela hipotransparência. A análise do líquido pleural é crucial: os critérios de Light confirmam um exsudato (proteínas 3,8 g/dL, DHL 200 U/L), e a citometria com predomínio linfocitário (85%) e ADA elevado (70 U/L) são marcadores fortes de tuberculose pleural. O pH de 7,6 é compatível com tuberculose. Diferentemente do derrame parapneumônico complicado, que geralmente tem pH baixo e predomínio neutrofílico, o derrame tuberculoso é tipicamente linfocítico e com pH mais elevado. O tratamento é o mesmo da tuberculose pulmonar, com esquema politerápico.
Um derrame é exsudato se pelo menos um dos seguintes critérios for atendido: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação DHL pleural/sérica > 0,6; ou DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico normal.
A adenosina deaminase (ADA) é um marcador enzimático que, quando elevado no líquido pleural (geralmente > 40-60 U/L), tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural, especialmente em regiões de alta prevalência.
O derrame tuberculoso tipicamente é um exsudato com predomínio linfocitário e ADA elevado, associado a sintomas constitucionais crônicos. O parapneumônico é geralmente neutrofílico, com pH baixo e glicose baixa em casos complicados, associado a pneumonia aguda.
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