Derrame Pleural Tuberculoso: Diagnóstico e Critérios

UFSC/HU - Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago (SC) — Prova 2020

Enunciado

Considere um paciente masculino, 34 anos, com quadro de febre não aferida, perda de peso, tosse seca e dispneia progressiva nos últimos 30 dias, associada a dor torácica ventilatório dependente a direita. RX tórax evidenciou derrame pleural a direita, sendo o paciente submetido a toracocentese. A análise do líquido pleural mostrou: glicose 86 mg/dL; proteínas totais de 4,5 mg/dL (proteína sérica 6 mg/dL); desidronegase láctica (LDH) de 243U/L (LDH sérico 292U/L); citologia total com 350 leucócitos/mm3, citologia específica com 86% de linfomonocitários e 14% de polimorfonucleares, e adenosina deaminase de 45U/L. Considerando os dados acima, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) Trata-se de um líquido pleural do tipo exsudato, sendo o diagnóstico mais provável de tuberculose pleural.
2. B) Trata-se de um líquido pleural do tipo transudato, e a possibilidade de miocardite pós- viral deve ser investigada.
3. C) Trata-se de um derrame pleural parapneumônico complicado, sendo necessário pleuroscopia imediata.
4. D) Trata-se de um empiema e a conduta deve ser internação para tratamento antibiótico e drenagem pleural.
5. E) Trata-se de um exsudato provavelmente relacionado a pneumonia bacteriana comunitária, sendo necessário tratamento antibiótico intra-hospitalar e acompanhamento evolutivo do derrame pleural.

Pérola Clínica

Derrame pleural exsudativo linfomonocitário com ADA > 40 U/L + sintomas constitucionais → Tuberculose pleural.

Resumo-Chave

A análise do líquido pleural é crucial para diferenciar exsudatos de transudatos e guiar o diagnóstico. Os critérios de Light confirmam o exsudato, e a predominância linfomonocitária com ADA elevada (>40 U/L) em um paciente com sintomas constitucionais e pulmonares arrastados é altamente sugestiva de tuberculose pleural, uma causa comum de derrame pleural no Brasil.

Contexto Educacional

O derrame pleural é uma condição comum na prática clínica, e sua investigação exige uma abordagem sistemática. A diferenciação entre transudato e exsudato é o primeiro passo crucial, guiada pelos critérios de Light. Transudatos são geralmente causados por desequilíbrios de pressão hidrostática ou oncótica (ex: insuficiência cardíaca, cirrose), enquanto exsudatos resultam de inflamação da pleura ou aumento da permeabilidade capilar (ex: infecções, neoplasias, doenças autoimunes). No contexto de um exsudato, a análise citológica e bioquímica do líquido pleural fornece pistas diagnósticas essenciais. A predominância de linfomononucleares, como observado na questão, é característica de tuberculose, neoplasias ou doenças autoimunes. A dosagem da adenosina deaminase (ADA) é particularmente útil na suspeita de tuberculose pleural, sendo um teste com boa sensibilidade e especificidade em áreas de alta prevalência. Um ADA > 40 U/L, juntamente com o quadro clínico e citológico, fortalece a hipótese de tuberculose. O manejo do derrame pleural depende da etiologia. No caso de tuberculose pleural, o tratamento é com esquema quimioterápico específico para tuberculose. É fundamental que residentes dominem a interpretação desses exames para um diagnóstico e tratamento adequados, evitando atrasos e complicações para o paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de Light para classificar um derrame pleural?

Os critérios de Light classificam um derrame pleural como exsudato se pelo menos um dos seguintes for verdadeiro: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico normal.

Qual a importância da adenosina deaminase (ADA) no diagnóstico de derrame pleural?

A ADA é um marcador importante para o diagnóstico de tuberculose pleural. Valores de ADA no líquido pleural acima de 40 U/L, especialmente em derrames exsudativos com predomínio linfomonocitário, são altamente sugestivos de tuberculose.

Quais as características clínicas que sugerem tuberculose pleural?

A tuberculose pleural deve ser suspeitada em pacientes com sintomas constitucionais como febre, perda de peso, tosse seca e dispneia progressiva, associados a dor torácica ventilatório-dependente e derrame pleural exsudativo linfomonocitário.

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