HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias (RJ) — Prova 2025
Um menino com 7 anos de idade apresenta febre e tosse persistente há 18 dias. A radiografia de tórax evidenciou derrame pleural. Na ultrassonografia de tórax encontra-se derrame pleural estimado de 180 mL de líquido livre, que foi-puncionado e enviado ao laboratório. O resultado da análise do líquido pleural foi: 122 células nucleadas, 78% de linfócitos, 20% : de neutrófilos, glicose 45, pH 7,2 e desidrogenase lática (LDH) aumentada. A etiologia mais provável do derrame pleural nesse caso é:
Derrame pleural exsudativo linfocítico com glicose/pH baixos em criança com tosse persistente → Tuberculose pleural.
Um derrame pleural exsudativo com predomínio linfocítico, glicose e pH baixos, em uma criança com sintomas respiratórios persistentes, é altamente sugestivo de tuberculose pleural. Outras etiologias bacterianas agudas geralmente cursam com predomínio de neutrófilos, enquanto a tuberculose tem um curso mais arrastado e padrão linfocítico.
O derrame pleural em crianças é uma condição que exige investigação cuidadosa, e a tuberculose pleural é uma etiologia importante, especialmente em regiões endêmicas. A apresentação clínica pode ser insidiosa, com febre e tosse persistente por semanas, como no caso apresentado. O reconhecimento precoce é fundamental para o manejo adequado e para evitar complicações. A fisiopatologia do derrame pleural tuberculoso envolve uma reação de hipersensibilidade tardia à proteína micobacteriana na pleura. A análise do líquido pleural é crucial para o diagnóstico. Um derrame é classificado como exsudato se atender aos critérios de Light (proteína pleural/sérica >0,5; LDH pleural/sérica >0,6; LDH pleural >2/3 do limite superior do normal sérico). No caso de tuberculose, o exsudato é tipicamente linfocítico, com glicose e pH baixos, e LDH elevada. O diagnóstico diferencial inclui derrames parapneumônicos (geralmente neutrofílicos), virais (linfocíticos, mas com glicose e pH normais), e outras causas menos comuns. A confirmação da tuberculose pleural pode ser desafiadora, exigindo, além da análise do líquido, a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), cultura para Mycobacterium tuberculosis e, em alguns casos, biópsia pleural. O tratamento é o esquema padrão para tuberculose, com boa resposta na maioria dos casos.
O líquido pleural tuberculoso é tipicamente um exsudato (proteínas e LDH elevadas), com predomínio linfocítico (>50%), glicose baixa (<60 mg/dL), pH baixo (<7,30) e, frequentemente, níveis elevados de adenosina deaminase (ADA).
A diferenciação envolve a análise do líquido pleural, cultura para Mycobacterium tuberculosis, pesquisa de ADA, e em alguns casos, biópsia pleural. A história clínica de contato com TB e sintomas arrastados também são importantes.
Glicose e pH baixos no líquido pleural são marcadores de inflamação intensa e consumo de glicose por células inflamatórias ou bactérias. São característicos de derrames parapneumônicos complicados, tuberculose, neoplasias e artrite reumatoide.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo