Derrame Pleural e Critérios de Light na Prática Clínica

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 68 anos, portador de insuficiência cardíaca congestiva, encontra-se no primeiro dia de internação devido à queixa de dispneia progressiva, iniciada há alguns dias. Ao exame, apresentou macicez a punho--percussão da base pulmonar direita, bem como murmúrio vesicular abolido. Radiografia de tórax evidencia velamento do seio costofrênico direito. Foi solicitada avaliação da cirurgia torácica que realizou toracocentese diagnóstico. No procedimento, houve saída de 600 mL de líquido claro. A relação proteína pleural/proteína sérica é de 0,2, e a relação DHL pleural/DHL sérica é de 0,4. A análise citológica negou malignidade. Houve melhora dos sintomas, mas a radiografia de controle mostrou falha na reexpansão pulmonar. Considerando os achados e o caso clínico descrito, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) O líquido tem características de exsudato possivelmente relacionado à pneumonia hospitalar. A antibioticoterapia deve incluir cobertura para germes multirresistentes e acompanhamento.
2. B) A falha de reexpansão pulmonar após toracocentese com transudato é patognomônico de neoplasia oculta. O paciente deve ser estadiado e submetido à cirurgia.
3. C) O líquido tem características de transudato, sendo a insuficiência cardíaca a principal causa. A falha de reexpansão sugere encarceramento pulmonar.
4. D) O líquido é do tipo exsudato e, após o tratamento da infecção, deve ser realizada pleurodese química como tratamento de primeira linha.
5. E) Mesmo se tratando de líquido do tipo transudato e havendo falha na reexpansão pulmonar, a videotoracoscopia é contraindicada. Em derrames benignos esta é uma medida excessiva e deve ser desestimulada.

Pérola Clínica

Proteína p/s < 0,5 + DHL p/s < 0,6 = Transudato; Falha de reexpansão = Encarceramento pulmonar.

Resumo-Chave

O líquido pleural com baixas relações de proteína e DHL caracteriza um transudato, comum na ICC. A não reexpansão após drenagem sugere pleura visceral espessada (encarceramento).

Contexto Educacional

O derrame pleural na insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é tipicamente bilateral e transudativo, resultante do desequilíbrio das pressões hidrostática e oncótica. A análise do líquido pleural é fundamental quando a apresentação clínica é atípica. O achado de transudato com falha na reexpansão pulmonar aponta para o encarceramento pulmonar, uma condição onde a pleura visceral torna-se rígida, impedindo a ventilação adequada daquele segmento pulmonar mesmo após o esvaziamento do espaço pleural. Este fenômeno deve ser diferenciado do 'pulmão aprisionado' (trapped lung), que geralmente decorre de processos inflamatórios crônicos prévios.

Perguntas Frequentes

Como aplicar os Critérios de Light?

O líquido é classificado como exsudato se apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação DHL pleural/sérico > 0,6; ou DHL pleural superior a dois terços do limite superior da normalidade do DHL sérico. Caso nenhum seja preenchido, trata-se de um transudato, como no caso da insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

O que causa o encarceramento pulmonar?

O encarceramento pulmonar (lung entrapment) ocorre quando uma membrana fibrosa ou espessamento da pleura visceral impede a expansão total do pulmão após a retirada do líquido pleural. Isso gera uma pressão intrapleural excessivamente negativa durante a toracocentese, podendo causar dor e impedindo que o pulmão encoste na parede torácica na radiografia de controle.

Qual a conduta na ICC com derrame pleural?

A conduta inicial é o tratamento da doença de base com diuréticos e otimização da função cardíaca. A toracocentese diagnóstica é indicada apenas em casos de dúvida (febre, dor pleurítica, derrame unilateral ou assimétrico) ou se o derrame não regredir após o tratamento clínico adequado.

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