Manejo do Derrame Pleural Parapneumônico e Empiema

FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2023

Enunciado

Homem, 78 anos; viúvo; aposentado; residente em área distante dos serviços de saúde; ex-tabagista (CT 44 anos maço; cessou há 20 anos/SIC); portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus com história de febre intermitente há 4 dias sem calafrios ou sudorese, tosse produtiva com secreção espessa e amarela; taquidispneia; FR 40 irpm; uso de musculatura acessória; Sat O2 AA 89%; não teve COVID-19; pulsos artérias com pequenas amplitudes; PA 100 x 60 mmHg; FC 102 bom; oligúria; importante queda do estado geral. Chega ao pronto socorro levado por familiares; conduzido pela equipe médica assistente multidisciplinar à sala de emergência; bradpneico; nível de consciência rebaixado; expressando palavras desconexas (GSG 8). Na condução diagnóstica e terapêutica realizou a telerradiografia de tórax a seguir mostrada. Diante da alteração encontrada, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Drenagem de tórax em selo d'água.
2. B) Realização de trombólise com alteplase.
3. C) Associação de antifúngico endovenoso.
4. D) Administração de diurético endovenoso em altas doses.

Pérola Clínica

Derrame pleural volumoso ou empiema + instabilidade → Drenagem de tórax imediata.

Resumo-Chave

Em pacientes com pneumonia grave e evidência radiológica de grande coleção pleural associada a choque e rebaixamento de consciência, a drenagem é prioritária para controle de foco infeccioso.

Contexto Educacional

O manejo do derrame pleural no idoso exige alta suspeição clínica, especialmente quando há comorbidades como DM e HAS. O quadro de febre, tosse produtiva e instabilidade hemodinâmica (PA 100x60, oligúria) sugere sepse. A presença de derrame pleural volumoso em um paciente com Glasgow 8 e taquidispneia grave torna a drenagem de tórax a conduta salvadora de vida. A fisiopatologia do empiema envolve três fases: exsudativa, fibrinopurulenta e de organização. A intervenção precoce na fase fibrinopurulenta com drenagem em selo d'água previne o encarceramento pulmonar e reduz a mortalidade. O uso de fibrinolíticos intrapleurais pode ser considerado em casos selecionados, mas a drenagem tubular permanece o padrão-ouro inicial.

Perguntas Frequentes

Quando indicar drenagem de tórax no derrame pleural parapneumônico?

A drenagem de tórax está indicada em casos de derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema. Os critérios incluem presença de pus macroscópico na toracentese, pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL, ou presença de bactérias no Gram ou cultura. Além disso, derrames volumosos que causam instabilidade hemodinâmica ou respiratória, como no caso clínico apresentado, exigem drenagem imediata para controle de foco e melhora da mecânica ventilatória.

Qual a diferença entre derrame parapneumônico simples e complicado?

O derrame simples é um exsudato estéril que resolve com o tratamento da pneumonia. O complicado ocorre quando há invasão bacteriana do espaço pleural, caracterizado por alterações bioquímicas (pH baixo, LDH alto, glicose baixa) e necessidade de drenagem. O empiema é o estágio final, com presença de pus franco. A distinção é crucial, pois o manejo do complicado exige intervenção cirúrgica ou drenagem, além da antibioticoterapia.

Como o rebaixamento de consciência influencia a conduta na pneumonia grave?

O rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) em um contexto de sepse pulmonar indica disfunção orgânica grave e risco iminente de aspiração e falência respiratória. Nesses casos, a estabilização das vias aéreas e a intervenção rápida no foco infeccioso (como a drenagem de um empiema) são fundamentais para a sobrevivência do paciente, conforme os protocolos de Surviving Sepsis Campaign.

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