FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025
Paciente de 45 anos, gênero feminino, é admitida por quadro de tosse produtiva, febre e dispneia há 3 dias. Realizou Rx de tórax cuja imagem é compatível com pneumonia de lobo inferior direito associado a velamento do seio costofrênico ipsilateral. Ao POCUS (Point-of-Care-Ultrasound) foi possível confirmar a hipótese de derrame pleural tendo sido realizada toracocentese e prescritos ceftriaxona associado a azitromicina. Os achados bioquímicos do líquido pleural evidenciam proteínas totais=4,5g/dl (sérica=6,8), DHL=1250UI/I, pH=6,9, celularidade=1800 células/mm³ (88% neutrófilos), ADA=120UI/I e cultura em andamento. Qual deve ser a conduta mais adequada neste momento?
Derrame pleural parapneumônico com pH < 7,20, DHL > 3x limite sérico ou pus → indicação de drenagem torácica imediata.
O caso apresenta um derrame pleural parapneumônico com características bioquímicas (pH 6,9, DHL elevado, celularidade com neutrófilos) que indicam um derrame complicado ou empiema, necessitando de drenagem torácica além da antibioticoterapia.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, ocorrendo quando há acúmulo de líquido no espaço pleural adjacente a uma infecção pulmonar. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para evitar complicações graves como o empiema. Residentes devem estar aptos a interpretar os achados da toracocentese para guiar a conduta. A análise do líquido pleural é fundamental para classificar o derrame e determinar a necessidade de drenagem. Critérios como pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, DHL > 3 vezes o limite superior sérico e a presença de pus franco são indicativos de um derrame complicado ou empiema, que requerem drenagem torácica além da antibioticoterapia sistêmica. A falha em drenar um derrame complicado pode levar a fibrose pleural, encarceramento pulmonar e sepse. A conduta inicial para pneumonia com derrame pleural inclui antibioticoterapia empírica. No entanto, a persistência de febre, piora clínica ou achados bioquímicos sugestivos de complicação exigem reavaliação e, frequentemente, intervenção como a drenagem. A escolha do antibiótico deve cobrir os patógenos mais comuns da pneumonia comunitária, mas a drenagem é o pilar no tratamento do empiema.
A drenagem é indicada quando o pH do líquido pleural é < 7,20, a glicose é < 60 mg/dL, o DHL é > 3 vezes o limite superior sérico ou há presença de pus franco no líquido pleural.
Um pH baixo (< 7,20) indica um processo inflamatório e infeccioso significativo no espaço pleural, com acúmulo de ácidos metabólicos bacterianos, sugerindo um derrame complicado ou empiema que requer intervenção.
A toracocentese é essencial para analisar o líquido pleural, diferenciar exsudatos de transudatos e identificar a etiologia do derrame, guiando a conduta terapêutica adequada e a necessidade de drenagem.
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