Derrame Pleural Parapneumônico: Quando Drenar?

São Leopoldo Mandic - Faculdade de Medicina (SP) — Prova 2023

Enunciado

Paciente masculino, 62 anos, hipertenso, diabético, portador de fibrilação atrial crônica e insuficiência cardíaca, imunossuprimido, internado na enfermaria da clínica médica em tratamento de pneumonia lobar direita com ampicilina, atualmente no 7º dia de internação, apresenta piora clínica, mantém picos febris diários, aumento de leucometria e provas inflamatórias, associado à hipoxemia. Ao exame físico encontra-se taquipneico, febril, com murmúrio abolido em base direita, sem sinais de insuficiência respiratória. Bulhas cardíacas arrítmicas, normocárdico, sem edema de membros inferiores, boa perfusão periférica. Não há sinais clínico-laboratoriais de outras disfunções orgânicas. Mantém-se estável hemodinamicamente. Abaixo estão as radiografias de tórax da admissão (a esquerda) e atual (a direita).Após a interpretação dos exames acima, foi realizado uma toracocentese com os seguintes achados no líquido pleural: Aspecto do líquido: turvo | pH: 7,1 | DHL: 1125 UI/L |Glicose: 10g/dL | Bacterioscopia: Cocos Gram-positivos, aos pares, em cadeias curtas | Cultura: em andamentoA conduta mais adequada no caso acima é:

Alternativas

1. A) Prescrever furosemida com albumina endovenosa, otimizar vasodilatadores orais e solicitar ecocardiograma.
2. B) Pericardiocentese de alívio de urgência.
3. C) Ampliação do espectro antibiótico, exame de imagem completamente para avaliar volume do derrame pleural, drenagem pleural ou videotoracoscopia.
4. D) Ampliação do espectro antibiótico, exame de imagem completamente para avaliar volume do derrame pleural, toracotomia para esvaziamento pericárdico.

Pérola Clínica

pH < 7,2 + Glicose < 40 + Gram/Cultura (+) = Derrame Parapneumônico Complicado → Drenagem.

Resumo-Chave

Derrames parapneumônicos complicados ou empiemas requerem drenagem imediata (tubo ou VATS) e ajuste de antibioticoterapia para evitar encarceramento pulmonar e sepse persistente.

Contexto Educacional

A evolução da pneumonia para derrame pleural ocorre em três fases: exsudativa (estéril), fibrinopurulenta (invasão bacteriana e deposição de fibrina) e organizativa (fibrose e carapaça). A identificação precoce da fase complicada via toracocentese é mandatória em pacientes que não melhoram com o tratamento inicial. No caso apresentado, o pH de 7,1 e a glicose de 10 mg/dL, associados à presença de cocos Gram-positivos, confirmam um derrame parapneumônico complicado/empiema em fase inicial, exigindo drenagem imediata para controle do foco infeccioso e expansão pulmonar.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios bioquímicos para drenagem pleural?

A drenagem está indicada quando o líquido pleural apresenta pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL ou LDH > 1000 UI/L, caracterizando um derrame parapneumônico complicado, mesmo que o aspecto não seja purulento.

Qual a diferença entre derrame complicado e empiema?

O empiema é definido pela presença de pus franco na toracocentese ou identificação de bactérias no Gram ou cultura. O derrame complicado possui apenas os critérios bioquímicos de gravidade, indicando que a invasão bacteriana já alterou o metabolismo pleural.

Quando indicar videotoracoscopia (VATS)?

A VATS é indicada na fase fibrinopurulenta, quando há formação de septações e lojas (loculações) que impedem a drenagem eficaz por um dreno de tórax convencional, permitindo a limpeza direta do espaço pleural.

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