UFG/HC - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) — Prova 2020
Paciente do sexo masculino, de 38 anos, com quadro de tosse há quinze dias, dor em hemitórax direito há dez dias e febre esporádica há sete dias, evoluindo com astenia e inapetência. Realizou raio X de tórax que apresentou opacidade homogênea em terço inferior do hemitórax direito, sugestivo de derrame pleural. Foi realizada uma toracocentese. Os seguintes parâmetros foram encontrados à análise do líquido: ""Líquido pleural de aspecto turvo. PH = 6,8. DHL: 2000 UI/l (líquido). DHL = 420 UI/l (sangue). Proteínas: 4,9 mg/dl (líquido). Proteínas séricas: 3,8 mg/dl (sangue). Glicose: 38 mg/dl (líquido). Leucometria no líquido: 40.000, leucócitos com 87% de neutrófilos."" USG de tórax: derrame pleural em HTD, sem aparente loculação. Nesse caso, o paciente é portador de:
Derrame pleural com pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL ou DHL > 3x limite superior sérico = derrame parapneumônico complicado/empiema → Drenagem + ATB.
Os parâmetros do líquido pleural (pH 6,8, glicose 38 mg/dL, DHL líquido 2000 UI/l, leucócitos 40.000 com 87% neutrófilos) indicam um derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema. Estes achados, especialmente o pH baixo e a glicose reduzida, são critérios para drenagem torácica, além da antibioticoterapia.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, ocorrendo quando a infecção se estende ao espaço pleural. A diferenciação entre um derrame não complicado e um complicado ou empiema é fundamental para guiar o tratamento e prevenir morbidade significativa. A análise do líquido pleural é a chave para essa distinção, com critérios bem estabelecidos que indicam a necessidade de intervenção mais agressiva. A fisiopatologia do derrame complicado envolve a progressão da inflamação e infecção no espaço pleural, levando à diminuição do pH e da glicose devido ao metabolismo bacteriano e à atividade inflamatória das células. O aumento do DHL reflete a lesão celular. A presença de um grande número de neutrófilos é um sinal de resposta inflamatória aguda. A não drenagem de um derrame complicado pode levar à formação de loculações, fibrose pleural e encarceramento pulmonar. O tratamento de um derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema exige antibioticoterapia sistêmica e drenagem do espaço pleural. A toracostomia com drenagem fechada é o procedimento padrão. Em casos de falha da drenagem ou empiema organizado, podem ser necessárias abordagens mais invasivas, como a videotoracoscopia ou a toracotomia para decorticação. O prognóstico está diretamente relacionado à precocidade e adequação do tratamento.
Um derrame pleural parapneumônico é classificado como complicado se apresentar um ou mais dos seguintes critérios: pH do líquido pleural menor que 7,20; glicose do líquido pleural menor que 60 mg/dL; DHL do líquido pleural maior que 3 vezes o limite superior do DHL sérico; presença de bactérias no Gram ou cultura do líquido pleural; ou presença de pus franco no líquido pleural (empiema).
O pH e a glicose são marcadores importantes de inflamação e metabolismo bacteriano no espaço pleural. Um pH baixo (<7,20) e uma glicose baixa (<60 mg/dL) indicam um processo inflamatório intenso e/ou atividade bacteriana significativa, sugerindo um derrame complicado ou empiema, que requer drenagem.
A conduta terapêutica para um derrame pleural parapneumônico complicado envolve antibioticoterapia sistêmica adequada para cobrir os patógenos respiratórios comuns e, crucialmente, a drenagem do espaço pleural. A drenagem é realizada por toracostomia com dreno torácico fechado para remover o líquido infectado, aliviar a pressão e permitir a expansão pulmonar. Em casos de loculação, pode ser necessária a instilação de fibrinolíticos ou cirurgia.
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