FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2026
Uma paciente de 65 anos de idade, com pneumonia grave adquirida na comunidade, que exige intubação e ventilação mecânica. Apresenta diminuição dos sons respiratórios e macicez à percussão na metade do pulmão direito. A radiografia de tórax e a ultrassonografia confirmam a presença de um grande derrame pleural. É realizado uma toracocentese diagnóstica, porém continua havendo líquido. Todas as seguintes opções constituem indicações para drenagem completa do líquido pleural, exceto:
Derrame parapneumônico complicado = pH < 7,2, Glicose < 40, LDH > 1000 ou Gram/Cultura (+) → Drenagem.
A drenagem do derrame parapneumônico é indicada quando há sinais de complicação (empiema ou derrame complicado), definidos por critérios bioquímicos e microbiológicos, e não pelo nível isolado de proteínas.
O derrame pleural parapneumônico ocorre em cerca de 40% das pneumonias bacterianas. Ele evolui em três fases: exsudativa (estéril), fibrinopurulenta (invasão bacteriana) e de organização (fibrose). A identificação precoce da fase fibrinopurulenta (derrame complicado) é crucial, pois a drenagem tardia aumenta a morbidade e a necessidade de decorticação cirúrgica. Os marcadores bioquímicos como pH e glicose refletem o metabolismo bacteriano e a resposta inflamatória local. Valores de pH < 7,2 e glicose < 40-60 mg/dL são preditores robustos de falha do tratamento conservador apenas com antibióticos. Além da bioquímica, a presença de bactérias no Gram ou cultura, ou a visualização de septações na ultrassonografia, reforçam a necessidade de intervenção invasiva.
Um derrame pleural parapneumônico é considerado complicado, exigindo drenagem, quando o pH do líquido pleural é inferior a 7,2 (algumas referências citam < 7,0 para maior especificidade), a glicose está abaixo de 40-60 mg/dL ou a desidrogenase lática (LDH) ultrapassa 1.000 U/L. Esses valores indicam intensa atividade metabólica bacteriana e inflamação no espaço pleural, sugerindo que o líquido não será reabsorvido apenas com antibioticoterapia sistêmica.
Sim, a presença de pus macroscópico na toracocentese define o empiema pleural, que é o estágio final da evolução de um derrame parapneumônico. O empiema exige drenagem imediata e completa, associada à antibioticoterapia, pois o pus representa uma coleção infectada que dificilmente regride sem intervenção mecânica, podendo evoluir para loculações e paquipleuris (encarceramento pulmonar).
O nível de proteína é fundamental para diferenciar exsudatos de transudatos através dos Critérios de Light. No entanto, no contexto de uma pneumonia (onde o líquido já é um exsudato por definição), o valor absoluto da proteína não discrimina se o derrame é simples ou complicado. A decisão de drenar baseia-se no consumo de glicose, acidose e carga bacteriana, e não na concentração proteica isolada.
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