Derrame Pleural Complicado: Critérios e Conduta de Drenagem

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 65 anos, tabagista (30 maços-ano) e com diagnóstico de insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (estável, NYHA II), procura a emergência com queixa de febre (38,2 °C) há 4 dias, associada a tosse produtiva, piora da dispneia habitual e dor pleurítica à direita. Ao exame físico, apresenta-se taquipneico, com macicez à percussão e abolição do murmúrio vesicular nos dois terços inferiores do hemitórax direito. Uma toracentese diagnóstica é realizada e os exames do líquido pleural revelam: Proteína pleural de 3,8 g/dL (Proteína sérica de 6,2 g/dL), DHL pleural de 450 U/L (DHL sérico de 180 U/L; valor de referência do limite superior da normalidade no soro: 200 U/L), Glicose de 52 mg/dL e pH de 7,12. A citologia diferencial mostra 85% de neutrófilos. O Gram do líquido não evidenciou microrganismos. Diante desse quadro clínico e laboratorial, qual é a conduta mais adequada?

Alternativas

1. A) Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro e manter observação clínica rigorosa com nova imagem em 48 horas.
2. B) Otimizar a dose de diuréticos de alça por via intravenosa e reavaliar o paciente após compensação da volemia.
3. C) Realizar drenagem torácica tubular em selo d'água e iniciar antibioticoterapia sistêmica.
4. D) Solicitar tomografia de tórax com contraste para mapeamento de loculações antes de proceder à drenagem.

Pérola Clínica

Derrame parapneumônico + pH < 7,2 ou Glicose < 60 ou Pus → Drenagem imediata.

Resumo-Chave

O derrame pleural parapneumônico é classificado como complicado quando há evidência bioquímica de invasão bacteriana (pH baixo, glicose baixa), exigindo drenagem torácica.

Contexto Educacional

O manejo do derrame pleural exige a distinção entre transudatos e exsudatos através dos Critérios de Light. No contexto de pneumonia, a toracentese é fundamental para identificar o derrame complicado. A presença de pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL ou DHL > 1000 U/L indica alta probabilidade de evolução para empiema ou loculação, tornando a drenagem torácica tubular mandatória junto à antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios de Light para exsudato?

Um líquido é exsudato se preencher um dos três: Relação Proteína Pleural/Sérica > 0,5; Relação DHL Pleural/Sérico > 0,6; ou DHL Pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do soro.

Quando o derrame parapneumônico é considerado empiema?

O empiema é definido pela presença de pus franco na cavidade pleural, visualizado macroscopicamente durante a toracentese, ou pela presença de bactérias no Gram ou cultura do líquido.

Por que o pH e a glicose caem no derrame complicado?

A queda do pH e da glicose ocorre devido ao metabolismo anaeróbico das bactérias e ao consumo de glicose pelos neutrófilos ativados no espaço pleural, gerando acúmulo de ácido lático.

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