SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Paciente masculino, 26 anos, internado há 3 dias com quadro de tosse produtiva, febre e dor torácica à esquerda iniciado uma semana antes da admissão. Na admissão, constatadas febre, pressão arterial e frequência respiratória normais. Ausculta pulmonar apresentava-se com murmúrio vesicular reduzido em 2/3 inferiores de hemitórax esquerdo e frêmito toracovocal reduzido na mesma localização. Encontra-se em uso de ceftriaxona e azitromicina, hoje mantendo quadro clínico e exame físico semelhantes aos da admissão. Ultrassonografia mostrou derrame pleural ocupando os 2/3 inferiores do hemitórax esquerdo, sendo submetido a toracocentese com retirada de 60 ml de líquido citrino cujo estudo evidenciou pH = 7,16, glicose = 35 mg/dl, celularidade aumentada às custas de neutrófilos, com características de exsudato. Cultura do líquido pleural ainda está em andamento. Qual das opções abaixo descreve a conduta adequada a ser realizada no contexto clínico descrito?
Derrame pleural com pH < 7.20 e glicose < 60 mg/dL → drenagem pleural imediata.
Um derrame pleural parapneumônico é considerado complicado ou empiema quando o pH do líquido pleural é < 7.20 e/ou a glicose é < 60 mg/dL. Nesses casos, a drenagem do líquido pleural é essencial, além da antibioticoterapia, para evitar a formação de loculações e fibrose e garantir a resolução da infecção.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, e sua correta avaliação é crucial para evitar desfechos desfavoráveis. A epidemiologia mostra que muitos casos evoluem para empiema se não tratados adequadamente, aumentando morbidade e mortalidade. A importância clínica reside na necessidade de diferenciar derrames não complicados (que respondem a antibióticos) de complicados ou empiemas (que exigem drenagem). A fisiopatologia envolve a passagem de bactérias e mediadores inflamatórios para o espaço pleural. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame físico e, fundamentalmente, na análise do líquido pleural obtido por toracocentese. Critérios como pH < 7.20, glicose < 60 mg/dL, LDH > 1000 UI/L e presença de bactérias no Gram ou cultura são indicativos de complicação. Exames de imagem como ultrassonografia e tomografia de tórax auxiliam na identificação de loculações. O tratamento de um derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema consiste em antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro e drenagem do espaço pleural. A falha na drenagem pode levar à formação de fibrose pleural e encarceramento pulmonar, podendo necessitar de procedimentos mais invasivos como videotoracoscopia ou decorticação. O prognóstico é geralmente bom com tratamento precoce e adequado.
Um derrame pleural parapneumônico é considerado complicado se o pH do líquido pleural for < 7.20, a glicose < 60 mg/dL, houver presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura, ou se for um empiema franco (pus no espaço pleural).
A conduta inicial para um empiema pleural ou derrame parapneumônico complicado inclui antibioticoterapia sistêmica adequada e drenagem do espaço pleural, geralmente por meio de um dreno torácico. A escolha do dreno e a necessidade de terapias adicionais dependem da extensão e loculação do derrame.
O pH e a glicose do líquido pleural são marcadores de inflamação e infecção. Um pH baixo (< 7.20) e glicose baixa (< 60 mg/dL) indicam um processo inflamatório intenso e consumo de glicose por bactérias e células inflamatórias, sugerindo um derrame complicado que requer drenagem.
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