MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 62 anos, hipertenso e tabagista (40 anos-maço), procura a unidade de pronto atendimento com queixa de febre persistente e dor ventilatório-dependente em hemitórax direito há 3 dias. Ele relata que iniciou tratamento ambulatorial para pneumonia comunitária com amoxicilina/clavulanato há 48 horas, porém apresentou piora progressiva da dispneia e novos picos febris. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, febril (38,4°C), taquipneico (FR 24 irpm), com frequência cardíaca de 102 bpm e pressão arterial de 130/80 mmHg. A ausculta pulmonar revela abolição do murmúrio vesicular e macicez à percussão no terço inferior do hemitórax direito. Uma radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e perfil confirma a presença de derrame pleural ocupando cerca de 40% do hemitórax direito, sem sinais de loculação evidente. Foi realizada toracocentese diagnóstica, que revelou líquido de aspecto amarelo-citrino, com os seguintes resultados laboratoriais: pH 7,12; glicose 38 mg/dL; LDH 850 U/L (LDH sérico 300 U/L; limite superior da normalidade sérica de 240 U/L); proteínas totais 4,2 g/dL (proteína sérica 6,8 g/dL). A bacterioscopia pelo método de Gram e a cultura inicial não revelaram microrganismos. Considerando os achados laboratoriais e a evolução clínica, a conduta mais adequada para este paciente é:
Líquido pleural com pH < 7,2 ou Glicose < 40 ou LDH > 1000 → Drenagem pleural imediata.
O derrame parapneumônico complicado (pH < 7,2 e glicose < 40 mg/dL) exige drenagem pleural fechada, pois a antibioticoterapia isolada não consegue esterilizar o espaço pleural adequadamente.
O derrame pleural parapneumônico ocorre em até 40-57% dos pacientes hospitalizados com pneumonia bacteriana. A maioria é simples e resolve-se com o tratamento da infecção pulmonar. No entanto, a progressão para a fase complicada ou empiema aumenta significativamente a morbimortalidade e o tempo de internação. A toracocentese diagnóstica é mandatória em derrames com mais de 10mm de espessura na incidência de decúbito lateral ou que ocupam parte significativa do hemitórax. A conduta imediata no derrame complicado é a drenagem pleural fechada em selo d'água associada à antibioticoterapia parenteral de amplo espectro. O atraso na drenagem favorece a organização do exsudato em fibrina, levando ao encarceramento pulmonar. Em casos de loculação (derrames multiloculados), pode ser necessário o uso de fibrinolíticos intrapleurais ou a abordagem por videotoracoscopia (VATS) para limpeza do espaço pleural.
Um derrame parapneumônico é considerado complicado quando a análise do líquido pleural revela pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL ou LDH > 1000 U/L. Esses achados indicam uma intensa atividade metabólica bacteriana e resposta inflamatória no espaço pleural, sugerindo que o derrame dificilmente se resolverá apenas com antibióticos sistêmicos. A presença de bactérias no Gram ou cultura também define o derrame como complicado, independentemente da bioquímica.
A queda do pH (acidose) e da glicose no líquido pleural ocorre devido ao metabolismo anaeróbio das bactérias e ao consumo de glicose pelos leucócitos (neutrófilos) recrutados para o local da infecção. O acúmulo de lactato e CO2, subprodutos desse metabolismo, reduz o pH. Esses parâmetros são marcadores indiretos de uma carga bacteriana elevada e de uma inflamação exsudativa intensa que precede a formação de pus (empiema).
O derrame parapneumônico complicado é aquele que apresenta critérios bioquímicos de gravidade ou presença de microrganismos, mas o líquido ainda pode ser citrino ou turvo. O empiema pleural é o estágio final, definido pela presença de pus franco na toracocentese (aspecto purulento). Ambos requerem drenagem pleural, mas o diagnóstico precoce na fase de 'complicado' pode prevenir a formação de loculações e a necessidade de decorticação cirúrgica posterior.
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