CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2023
Paciente de 14 anos de idade é internado em leito de terapia intensiva devido a síndrome respiratória aguda grave por provável pneumonia adquirida na comunidade. Tem início dos sintomas há 6 dias com febre, tosse, queda do estado geral e dispneia progressiva. Ao exame físico encontra-se sonolento, obnubilado, corado, hidratado, dispneico, taquipneico, anictérico, acianótico, febril. Hipotenso com bulhas cardíacas rítmicas, taquicárdicas, sem sopros audíveis, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Murmúrio vesicular presente bilateral, abolido em base direita, com alguns estertores crepitantes e percussão submaciça neste mesmo hemitórax. Glasgow 11, pupilas isocóricas. No momento com suporte de oxigênio (máscara não reinalante com fluxo de 10 l/min). Após ressuscitação volêmica adequada, o paciente apresenta os seguintes sinais vitais: Frequência cardíaca: 135 bpm / pressão arterial: 70/30 mmHg / frequência respiratória: 31 ipm / saturação periférica de O2: 89% / temperatura axilar: 37,9ºC. Exames séricos revelaram leucocitose com desvio a esquerda e predomínio de polimorfonucleares associada a plaquetopenia de 42.000mm3. Foram realizados também a radiografia de tórax abaixo e ecografia torácica. Gasometria arterial coletada com suporte de O2 acima descrito: Sobre o caso acima, assinale a correta
Derrame pleural volumoso + instabilidade → Toracocentese diagnóstica e drenagem de tórax imediata.
Em casos de pneumonia complicada com derrame pleural e sinais de sepse/choque, a drenagem torácica e a análise do líquido são mandatórias para controle de foco e melhora ventilatória.
O manejo da pneumonia grave com derrame pleural em pediatria exige reconhecimento rápido do choque e da insuficiência respiratória. A toracocentese diagnóstica é o primeiro passo para análise bioquímica e microbiológica. A drenagem em sistema fechado é essencial para o tratamento do empiema e alívio mecânico. A videotoracoscopia (VATS) é uma excelente opção, mas geralmente reservada para falha do tratamento conservador ou quando disponível precocemente, não sendo obrigatoriamente a primeira escolha em cenários de emergência instável.
A drenagem está indicada em derrames volumosos que causam desconforto respiratório ou instabilidade hemodinâmica, e em derrames complicados/empiemas. Critérios laboratoriais no líquido pleural que sugerem complicação incluem pH < 7.2, glicose < 40-60 mg/dL, LDH > 1000 U/L ou presença de pus/bactérias no Gram/cultura. No caso clínico, a hipoxemia e a gravidade reforçam a necessidade de intervenção imediata.
A fibrinólise (ex: alteplase ou estreptoquinase) é utilizada em derrames loculados ou na fase fibrinopurulenta para quebrar septações de fibrina, facilitando a drenagem do líquido e evitando a necessidade de decorticação cirúrgica por videotoracoscopia (VATS). Ela melhora a expansibilidade pulmonar e reduz o tempo de internação quando bem indicada.
Embora a plaquetopenia aumente o risco de sangramento, em situações de emergência com comprometimento respiratório grave ou choque séptico (controle de foco), a drenagem deve ser realizada. Valores acima de 50.000/mm³ são ideais, mas em casos críticos, o procedimento é feito visando a estabilização vital, sem necessariamente aguardar transfusão se houver risco iminente de morte.
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