UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Homem de 55 anos foi internado com quadro de tosse com secreção amarelada, dor tipo pleurítica, febre e queda do estado geral de início há três dias. Foi realizado exame de imagem do tórax que revelou pneumonia bacteriana em lobo inferior direito. Iniciaram-se amoxicilina-clavulanato e azitromicina que resultaram em melhora inicial do quadro. Após três dias de tratamento, a febre e a tosse retornaram e houve mudança na ausculta pulmonar com submacicez e murmúrio vesicular abolido em base do pulmão direito e egofonia. A radiografia de tórax mostrou consolidação alveolar e velamento da base do pulmão direito com a parábola de Damoiseau. A conduta a seguir deve ser:
Pneumonia com piora clínica e sinais de derrame pleural (submacicez, MV abolido, egofonia, parábola de Damoiseau) → Toracocentese diagnóstica URGENTE.
A piora clínica de uma pneumonia bacteriana, associada a achados de exame físico (submacicez, murmúrio vesicular abolido, egofonia) e radiográficos (velamento da base pulmonar com parábola de Damoiseau) que sugerem derrame pleural, indica uma complicação como derrame parapneumônico ou empiema. Nesses casos, a toracocentese é essencial para diagnóstico e planejamento terapêutico.
A pneumonia bacteriana é uma infecção pulmonar comum que, em alguns casos, pode evoluir com complicações, sendo o derrame pleural parapneumônico uma das mais frequentes. Este ocorre quando a inflamação pulmonar se estende à pleura, levando ao acúmulo de líquido no espaço pleural. A piora clínica de um paciente com pneumonia, apesar do tratamento antibiótico inicial, deve sempre levantar a suspeita de uma complicação. A fisiopatologia envolve a transudação de líquido para o espaço pleural devido ao aumento da permeabilidade capilar e à inflamação. Se não tratado, o líquido pode se tornar infectado (empiema), com formação de pus e septações. O diagnóstico é sugerido por achados no exame físico, como submacicez à percussão, murmúrio vesicular abolido ou diminuído e egofonia, e confirmado por exames de imagem, como a radiografia de tórax, que pode mostrar velamento da base pulmonar e a clássica parábola de Damoiseau. A conduta diante da suspeita de derrame pleural parapneumônico é a realização de uma toracocentese diagnóstica. A análise do líquido pleural (pH, glicose, LDH, proteínas, celularidade, cultura e Gram) é fundamental para classificar o derrame como simples, complicado ou empiema, e guiar o tratamento. Derrames complicados ou empiemas geralmente requerem drenagem torácica, além da antibioticoterapia, para evitar a formação de fibrose pleural e sequelas pulmonares.
Clinicamente, pode haver dor pleurítica, dispneia, tosse, macicez à percussão, murmúrio vesicular abolido ou diminuído e egofonia. Radiologicamente, observa-se velamento do seio costofrênico, velamento da base pulmonar e a parábola de Damoiseau em derrames maiores.
A toracocentese é crucial para diferenciar um derrame parapneumônico simples de um complicado ou empiema. A análise do líquido pleural (pH, glicose, LDH, proteínas, celularidade, cultura) guia a decisão sobre a necessidade de drenagem e o tipo de tratamento.
Um derrame é considerado complicado se o pH do líquido pleural for < 7,20, a glicose < 60 mg/dL, o LDH > 3 vezes o limite superior do soro, ou se houver presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura, ou pus franco (empiema).
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