CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente com quadro de dor torácica e febre, iniciado antibioticoterapia com cefalosporina de 1° geração, apresentou piora do quadro com dispneia intensa, radiografia de tórax com velamento parcial de hemitórax esquerdo, qual a próxima conduta no caso:
Derrame pleural novo + febre/infecção → Toracocentese imediata para análise bioquímica e citológica.
A toracocentese é o passo inicial obrigatório para diferenciar derrames parapneumônicos simples de complicados ou empiemas, definindo a necessidade de drenagem.
O derrame pleural parapneumônico é a complicação mais comum das pneumonias bacterianas. A fisiopatologia evolui de uma fase exsudativa (estéril) para uma fase fibropurulenta (invasão bacteriana) e, finalmente, para a fase de organização (casca pleural). A identificação precoce da transição para a fase complicada é crucial, pois a antibioticoterapia isolada torna-se insuficiente devido à baixa penetração no espaço pleural e ao ambiente ácido que inativa aminoglicosídeos. Clinicamente, a persistência da febre ou piora da dispneia após 48-72 horas de tratamento antibiótico adequado deve levantar a suspeita de complicação pleural. A toracocentese fornece os dados necessários para a estratificação de risco. O manejo adequado previne sequelas crônicas como o encarceramento pulmonar, que pode exigir decorticação cirúrgica tardia.
A toracocentese deve ser realizada em todo paciente com derrame pleural associado a quadro infeccioso pulmonar, especialmente se o derrame tiver mais de 10mm de espessura no decúbito lateral ou se houver piora clínica. O objetivo é coletar material para análise bioquímica (pH, glicose, LDH), citologia e microbiologia (Gram e cultura) para classificar o derrame como simples, complicado ou empiema.
A drenagem está indicada se houver presença de pus (empiema franco), bactérias no Gram ou cultura, pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL ou LDH > 1000 U/L. Além disso, derrames loculados ou que ocupam mais de metade do hemitórax também sugerem a necessidade de drenagem para controle do foco infeccioso e prevenção de encarceramento pulmonar.
Os critérios de Light são fundamentais para diferenciar exsudatos de transudatos. No contexto de pneumonia, o derrame é tipicamente um exsudato. A análise subsequente dos parâmetros bioquímicos dentro do grupo dos exsudatos é o que define se o derrame é complicado, exigindo intervenção invasiva além da antibioticoterapia isolada.
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