São Leopoldo Mandic - Faculdade de Medicina (SP) — Prova 2023
Paciente masculino, 62 anos, hipertenso, diabético, portador de fibrilação atrial crônica e insuficiência cardíaca, imunossuprimido, internado na enfermaria da clínica médica em tratamento de pneumonia lobar direita com ampicilina, atualmente no 7º dia de internação, apresenta piora clínica, mantém picos febris diários, aumento de leucometria e provas inflamatórias, associado à hipoxemia. Ao exame físico encontra-se taquipneico, febril, com murmúrio abolido em base direita, sem sinais de insuficiência respiratória. Bulhas cardíacas arrítmicas, normocárdico, sem edema de membros inferiores, boa perfusão periférica. Não há sinais clínico-laboratoriais de outras disfunções orgânicas. Mantém-se estável hemodinamicamente. Abaixo estão as radiografias de tórax da admissão (a esquerda) e atual (a direita).Após a interpretação dos exames acima, foi realizado uma toracocentese com os seguintes achados no líquido pleural: Aspecto do líquido: turvo | pH: 7,1 | DHL: 1125 UI/L |Glicose: 10g/dL | Bacterioscopia: Cocos Gram-positivos, aos pares, em cadeias curtas | Cultura: em andamentoA principal hipótese que justifique a piora clínica é:
Piora clínica em pneumonia + derrame pleural com pH < 7.2, glicose < 40 mg/dL, DHL > 1000 UI/L → Empiema pleural (exsudato).
A piora clínica de uma pneumonia em paciente com fatores de risco, associada a um derrame pleural com características de exsudato complicado (pH baixo, glicose baixa, DHL alto, presença de bactérias), indica fortemente um empiema, que é uma complicação grave da pneumonia.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia, variando de um processo inflamatório simples a um empiema franco. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para evitar morbidade e mortalidade significativas, especialmente em pacientes com comorbidades e imunossupressão. A análise do líquido pleural é fundamental para guiar a conduta. A fisiopatologia envolve a extensão da infecção pulmonar para o espaço pleural, levando a um acúmulo de líquido. Se não tratado, pode evoluir para empiema, com formação de pus e septações. A suspeita deve surgir em pacientes com pneumonia que não melhoram com antibióticos ou que apresentam piora clínica e radiográfica. O tratamento do empiema inclui drenagem do espaço pleural, geralmente com dreno torácico, e antibioticoterapia prolongada. Em casos selecionados, pode ser necessária a videotoracoscopia ou toracotomia para lise de aderências e decorticação. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção.
Um derrame pleural é considerado complicado ou empiema quando o líquido pleural apresenta pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, DHL > 3x o limite superior do DHL sérico, ou presença de bactérias na bacterioscopia/cultura.
A conduta inicial envolve a drenagem do líquido pleural (toracostomia com dreno) e o início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo Gram-positivos e Gram-negativos, com ajuste posterior conforme cultura.
A diferenciação é feita pelos Critérios de Light: um derrame é exsudato se pelo menos um dos seguintes for verdadeiro: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação DHL pleural/sérico > 0,6; ou DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico.
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