UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 26 anos refere tosse produtiva e febre há 15 dias. Há 7 dias, foi diagnosticada com pneumonia e usou tratamento com amoxicilina. EF: FC: 110 bpm, FR: 26 irpm, SatO2 - 94% em ar ambiente, PA: 110 x 70 mmHg, T: 38,1 ºC, ausculta pulmonar com murmúrio reduzido em base direita. Exames laboratoriais: PCR: 24 mg/dL, Cr: 0,7 mg/dL, Ur: 25 mg/dL, Na: 136 mEq/L, DHL: 240 UI/L, proteínas totais: 7 mg/dL. Realizado RX de tórax com diagnóstico de derrame pleural, seguido de realização de toracocentese diagnóstica. Exames do líquido pleural: DHL: 2 300 UI/L, proteínas totais: 8 mg/dL, glicose: 25 mg/dL e pH: 7,1. Pode-se afirmar que a classificação do derrame pleural e a conduta são:
pH < 7.2, Glicose < 40-60 ou DHL > 1000 = Derrame Complicado → Drenagem!
O derrame parapneumônico complicado é definido por critérios bioquímicos (pH baixo, glicose baixa, DHL alto) e exige drenagem torácica imediata além da antibioticoterapia.
O manejo do derrame pleural parapneumônico é um desafio clínico comum. A evolução da pneumonia para o derrame ocorre em três fases: exsudativa (estéril), fibrinopurulenta (complicada) e de organização (fibrose). O caso clínico descreve a transição para a fase complicada, onde a invasão bacteriana do espaço pleural consome glicose e gera acidose lática, reduzindo o pH. A toracocentese é mandatória em qualquer derrame parapneumônico com mais de 10mm de espessura no RX em decúbito lateral ou ultrassom. O diagnóstico de exsudato complicado, baseado nos níveis críticos de glicose e pH, altera drasticamente o prognóstico, transformando uma condição puramente clínica em uma urgência cirúrgica de drenagem para prevenir sequelas respiratórias crônicas.
Um derrame pleural parapneumônico é classificado como complicado quando a análise do líquido pleural revela: pH < 7,2 (algumas diretrizes usam < 7,1), glicose < 40-60 mg/dL e DHL > 1000 UI/L. Além disso, a presença de bactérias no Gram ou cultura positiva, ou a presença de pus franco (caracterizando empiema), também definem a necessidade de intervenção. Esses achados indicam uma intensa atividade metabólica bacteriana e resposta inflamatória no espaço pleural, o que dificilmente será resolvido apenas com antibióticos sistêmicos, pois o medicamento tem penetração limitada em coleções loculadas ou purulentas.
Os Critérios de Light são o padrão-ouro para diferenciar exsudatos (causados por inflamação ou neoplasia) de transudatos (causados por desequilíbrio hidrostático, como IC ou cirrose). O líquido é um exsudato se apresentar pelo menos um dos seguintes: 1) Relação Proteína Líquido Pleural/Soro > 0,5; 2) Relação DHL Líquido Pleural/Soro > 0,6; 3) DHL do líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do soro. No caso clínico apresentado, a proteína de 8 mg/dL e o DHL de 2300 UI/L confirmam categoricamente um exsudato, direcionando a investigação para causas inflamatórias ou infecciosas.
A conduta imediata para um derrame parapneumônico complicado é a drenagem torácica (geralmente por dreno de tórax tubular ou cateter de drenagem pigtail) associada à antibioticoterapia de amplo espectro. A drenagem é necessária porque o líquido complicado tende a formar septações e loculações rapidamente (fase fibrinopurulenta), o que pode levar ao encarceramento pulmonar e necessidade de cirurgias mais invasivas, como a decorticação por videoassistida (VATS). A manutenção do dreno deve ser acompanhada por melhora clínica, radiológica e redução do débito, garantindo a reexpansão pulmonar completa.
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