SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2022
Escolar de 5 anos é internado na enfermaria de pediatria com pneumonia bacteriana grave, sendo iniciada antibioticoterapia venosa com ceftriaxona associada à oxacilina. Após três dias de terapia, o paciente mantém febre diária de 38,5ºC e discreta dispneia. Ao exame, apresenta redução do murmúrio vesicular em base pulmonar esquerda, além de estertores crepitantes ipsolaterais difusos; raio X de tórax evidenciando área de hipotransparência em base pulmonar esquerda com parábola de Damoiseau. As melhores condutas a seguir, para o caso, são:
Pneumonia grave + febre persistente + derrame pleural (parábola Damoiseau) → Toracocentese diagnóstica.
A persistência de febre e dispneia em um paciente com pneumonia bacteriana grave, associada a sinais de derrame pleural (redução do murmúrio vesicular, parábola de Damoiseau no RX), indica a necessidade de investigar a natureza do líquido pleural. A toracocentese é essencial para diferenciar um derrame parapneumônico simples de um complicado ou empiema, que pode exigir drenagem e ajuste antibiótico.
A pneumonia bacteriana grave em escolares, especialmente quando associada a derrame pleural, representa um desafio clínico significativo. O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum, e sua evolução para um derrame complicado ou empiema é uma preocupação. A persistência de febre e dispneia após o início da antibioticoterapia inicial deve levantar a suspeita de falha terapêutica ou complicação, como a progressão do derrame. A presença de sinais como redução do murmúrio vesicular e a parábola de Damoiseau no raio X de tórax são indicativos de derrame pleural. Nesses casos, a toracocentese diagnóstica é a conduta mais apropriada. A análise do líquido pleural (pH, glicose, LDH, celularidade, cultura e Gram) é crucial para classificar o derrame como simples, complicado ou empiema. Um derrame complicado ou empiema geralmente requer drenagem torácica, além da antibioticoterapia. Embora a ceftriaxona e oxacilina sejam uma boa cobertura inicial para pneumonia bacteriana comunitária, a falha em responder ao tratamento e a presença de um derrame pleural que pode ser complicado justificam uma investigação mais aprofundada. A decisão de trocar antibióticos deve ser baseada nos resultados da toracocentese e na evolução clínica. A drenagem do empiema é tão importante quanto a antibioticoterapia para a resolução do quadro e prevenção de sequelas.
Sinais de alerta para um derrame pleural complicado incluem febre persistente ou recorrente após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada, piora do estado geral, aumento da dispneia, e evidência radiológica de derrame pleural significativo ou loculado. A presença de parábola de Damoiseau no raio X indica derrame pleural.
A toracocentese é fundamental para o diagnóstico e manejo do derrame pleural parapneumônico, pois permite a análise bioquímica, citológica e microbiológica do líquido pleural. Essa análise diferencia um derrame simples de um complicado de um empiema, guiando a necessidade de drenagem e a escolha da antibioticoterapia.
A troca de antibióticos deve ser considerada se houver falha terapêutica (febre persistente, piora clínica) após 48-72 horas de tratamento inicial, especialmente se a análise do líquido pleural indicar um empiema ou a presença de germes resistentes. A cobertura para Staphylococcus aureus resistente e germes atípicos pode ser necessária dependendo do contexto.
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