HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Homem, 24 anos de idade, procura pronto-socorro por febre aferida de 38 ºC, tosse com secreção purulenta e dispneia há 2 semanas. Buscou atendimento médico no início do quadro, sendo iniciada antibioticoterapia via oral para tratamento em domicílio. Evoluiu com melhora da tosse, porém persiste com febre diária e dispneia progressiva há 1 semana. Tem antecedente de asma com bom controle de sintomas com uso de formoterol-budesonida a cada 12 horas. Nega exacerbações no último ano. Ao exame físico, encontra-se com PA: 126 x 82 mmHg, FC: 118 bpm, FR: 26 irpm, saturação periférica de oxigênio 95% em ar ambiente e temperatura axilar 37,8 ºC. A ausculta pulmonar está abolida em até terço médio do hemitórax direito com sibilos discretos em hemitórax esquerdo. O restante do exame físico está normal. Entre as opções abaixo, a melhor conduta para este paciente é:
Febre persistente após início de ATB para pneumonia + macicez → Toracocentese diagnóstica imediata.
A persistência de febre e dispneia após tratamento inicial para pneumonia sugere complicação por derrame pleural parapneumônico, exigindo análise do líquido para diferenciar transudato de exsudato ou empiema.
O derrame pleural parapneumônico ocorre em até 40% das pneumonias bacterianas. A fisiopatologia envolve o aumento da permeabilidade capilar pleural devido à inflamação adjacente. Quando a febre persiste após 48-72h de antibioticoterapia adequada, deve-se suspeitar de coleção pleural ou resistência bacteriana. O exame físico com redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão é soberano para indicar a presença de líquido. A toracocentese é o padrão-ouro inicial para análise bioquímica e microbiológica, orientando se o tratamento será apenas clínico ou se haverá necessidade de drenagem tubular fechada.
A drenagem está indicada em derrames complicados, caracterizados por pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL, LDH > 1000 UI/L, presença de pus (empiema) ou bactérias no Gram/cultura. Derrames loculados também sugerem a necessidade de intervenção cirúrgica ou drenagem com fibrinolíticos.
O exame físico já demonstra sinais claros de derrame (ausculta abolida e macicez). A toracocentese é diagnóstica e terapêutica inicial, permitindo diferenciar rapidamente entre um derrame simples e um empiema que exige drenagem imediata, sem atrasar o manejo por exames de imagem complexos.
Os Critérios de Light são fundamentais para diferenciar exsudatos de transudatos. Um líquido é exsudato se: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior do normal do soro. Derrames parapneumônicos são tipicamente exsudatos.
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