USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 80 anos faz seguimento com cardiologista por insuficiência cardíaca congestiva em classe funcional II pós-infarto agudo do miocárdio há 8 anos e, com oncologista, por câncer de estômago operado há 10 anos. Procurou pronto-socorro com quadro de tosse produtiva e febre com início há 3 dias, sendo feito diagnóstico de pneumonia e foi iniciado tratamento com antibioticoterapia. Retorna ao pronto-socorro após 7 dias de tratamento por aparecimento de dispneia progressiva, neste momento, aos mínimos esforços. Ausculta pulmonar apresenta murmúrios abolidos em metade inferior do hemitórax direito. A radiografia de tórax compatível com derrame pleural à direita, sendo realizada toracocentese cuja análise do líquido pleural mostrou a presença de exsudato neutrofílico. Baseado no quadro clínico, radiológico e na análise do líquido pleural, o diagnóstico derrame atual deve ser:
Pneumonia + novo derrame pleural + exsudato neutrofílico = Derrame Parapneumônico.
O derrame pleural parapneumônico ocorre em decorrência de uma pneumonia adjacente, caracterizando-se como um exsudato com predomínio de polimorfonucleares.
O derrame pleural parapneumônico é a causa mais comum de exsudato pleural em países desenvolvidos. Ele se desenvolve em três estágios: exsudativo (estéril), fibrinopurulento (invasão bacteriana) e organizativo (fibroblastos). A identificação precoce através da toracocentese é vital para determinar se há necessidade de intervenção invasiva. No contexto de um paciente idoso com múltiplas comorbidades, como o do caso, o raciocínio clínico deve integrar a história recente de infecção respiratória. O achado de neutrófilos no líquido pleural é um marcador de inflamação aguda, corroborando a etiologia infecciosa pulmonar como causa direta do acúmulo de líquido, em detrimento de causas sistêmicas como a insuficiência cardíaca congestiva.
Segundo os Critérios de Light, um líquido é exsudato se apresentar pelo menos um dos seguintes: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior do normal do soro. Exsudatos indicam doença pleural direta, como infecções ou neoplasias.
O derrame simples é um exsudato estéril que resolve com antibióticos. O complicado apresenta invasão bacteriana do espaço pleural, caracterizado por pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL ou LDH > 1000 U/L, frequentemente exigindo drenagem torácica além da antibioticoterapia.
Embora o paciente tenha história de IC, o quadro atual foi precedido por febre e tosse (pneumonia). Além disso, a análise do líquido revelou um exsudato neutrofílico. Derrames por IC são tipicamente transudatos (Critérios de Light negativos) e apresentam predomínio linfocítico ou poucas células, sem a resposta inflamatória aguda neutrofílica.
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