TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2024
Paciente, masculino, 69 anos, hipertenso e nega outras morbidades, apresenta-se no prontosocorro com um quadro de tosse purulenta e febre (38,4 graus) há dois dias, tendo iniciado hoje quadro de desconforto ao respirar na face lateral do hemitórax esquerdo. Na avaliação no hospital estava consciente, frequência respiratória 29 irpm, frequência cardíaca 104bpm, SpO2 90% em ar ambiente, pressão arterial 96x72 mmHg e glicemia capilar 215 mg/dl. Exames laboratoriais beira leito: Hb 11 mg/dL, Ureia 36 mg/dL, Leucócitos totais 12.800 com predominância de neutrófilos, Sódio 143 mEq/L e Potássio 4 mEq/L. Refere infecções do trato urinário frequentes com quatro episódios nos últimos 12 meses com necessidade de internação para antibioticoterapia venosa há 60 dias. De acordo com o caso clínico e interpretando a imagem da radiografia, é correto afirmar que:
Febre + Tosse + Dor pleurítica + Opacidade em base → Derrame pleural.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia. A presença de dor pleurítica e sinais de consolidação ou derrame na imagem direcionam o diagnóstico.
O derrame pleural ocorre pelo acúmulo de líquido no espaço pleural, resultante do desequilíbrio entre a produção e a absorção. No contexto infeccioso (pneumonia), o aumento da permeabilidade capilar pleural leva à formação do exsudato. O diagnóstico diferencial envolve insuficiência cardíaca (geralmente transudato bilateral), neoplasias e tromboembolismo pulmonar. A avaliação clínica deve ser complementada por exames de imagem e, se indicado, análise do líquido pleural pelos critérios de Light para diferenciar transudatos de exsudatos.
Os sinais clássicos incluem o apagamento do seio costofrênico, a presença da linha de parábola de Damoiseau (curva com concavidade superior) e, em casos volumosos, o desvio do mediastino para o lado contralateral. A incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) ajuda a confirmar se o líquido é livre.
Um derrame parapneumônico é considerado complicado quando apresenta pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL, LDH > 1000 UI/L ou presença de bactérias no Gram/cultura. Nesses casos, além da antibioticoterapia, a drenagem torácica costuma ser necessária para evitar a organização do líquido e formação de paquipleurite.
A dor pleurítica indica inflamação da pleura parietal, que é ricamente inervada. No contexto de febre e tosse purulenta, sugere fortemente que o processo infeccioso pulmonar atingiu a periferia e a pleura, aumentando a probabilidade de derrame pleural associado (parapneumônico).
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