INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Um homem com 61 anos de idade, hipertenso, atendido em unidade de saúde, tem febre, tosse com secreção amarelada, dor torácica à direita ventilatório-dependente, dispneia aos esforços moderados e hiporexia há 3 dias. É adequadamente vacinado para pneumococo e não tem história de internações no último ano. Ao primeiro exame, apresentou-se orientado, hidratado, com temperatura axilar = 38,5 °C, frequência cardíaca (FC) = 90 batimentos por minuto (bpm), pressão arterial (PA) = 130 x 80 mmHg, frequência respiratória (FR) = 22 incursões respiratórias por minuto (irpm), sem esforço respiratório, frêmito toracovocal diminuído e estertores crepitantes no terço inferior de hemitórax direito. O resultado da oximetria de pulso em ar ambiente foi de 96% e o da radiologia simples de tórax mostrou infiltrado em lobo inferior direito com derrame pleural de 2 cm em decúbito lateral. Foi-lhe prescrito amoxicilina + clavulanato para tratamento ambulatorial e solicitada punção de líquido pleural. No terceiro dia de tratamento, o paciente relatou melhora da febre e da dispneia, mas manutenção da tosse, da dor torácica e da hiporexia, e apresentou os seguintes resultados: temperatura axilar = 37,2 °C, FC = 80 bpm, PA = 130 x 70mmHg, FR = 18 irpm, oximetria de pulso em ar ambiente = 98%. O resultado da punção torácica, guiada por ultrassom, estimou o derrame em 200 ml_, cuja análise mostrou líquido amarelo-citrino, 2.300 células com predomínio de neutrófilos, pH = 7,3, glicose = 60 mg/dL, LHD = 300 U/L, proteína = 4 g/L, Gram: não se visualizaram bactérias. A amostra sérica colhida no dia da punção mostrou glicose = 80 mg/dL (valor de referência [VR]= 60-99 mg/dL), proteínas totais = 6,6 g/dL (VR = 6,4-8,3 g/dL), LDH = 400 (VR = 180-450 U/L). Diante desse quadro clínico e dos dados apresentados, a abordagem adequada para o paciente é
Derrame parapneumônico não complicado (pH > 7,2, glicose > 40, LDH < 1000) com melhora clínica inicial → manter ATB e reavaliar.
O paciente apresenta um derrame pleural parapneumônico. A análise do líquido pleural (pH 7,3, glicose 60, LDH 300) indica um exsudato não complicado (não é empiema nem derrame complicado que necessite de drenagem imediata). Com melhora clínica parcial, a conduta é manter o antibiótico e reavaliar a evolução.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, ocorrendo quando a inflamação pulmonar se estende à pleura. É classificado em não complicado, complicado e empiema, sendo essa diferenciação crucial para o manejo adequado. A análise do líquido pleural, obtido por toracocentese, é fundamental para essa classificação e para guiar a conduta terapêutica. No caso apresentado, o paciente tem um exsudato pleural (calculando pelos Critérios de Light: Proteína pleural/sérica = 4/6.6 = 0.60 > 0.5; LDH pleural/sérica = 300/400 = 0.75 > 0.6). No entanto, os parâmetros que indicam complicação ou empiema (pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL, LDH > 1000 U/L, presença de pus ou bactérias no Gram) não estão presentes. O pH de 7,3 e glicose de 60 mg/dL indicam um derrame parapneumônico não complicado ou minimamente complicado, que geralmente responde bem ao tratamento antibiótico da pneumonia subjacente. Diante da melhora clínica parcial (febre e dispneia melhoraram, mas tosse e dor persistem) e da ausência de critérios para drenagem imediata, a abordagem adequada é manter o tratamento antibiótico com amoxicilina + clavulanato, que é uma escolha razoável para PAC, e monitorar a evolução. A repetição do estudo radiológico em uma semana permite avaliar a resolução do derrame e da pneumonia. A drenagem torácica seria indicada se houvesse evidência de empiema ou derrame complicado que não respondesse ao tratamento clínico. Para residentes, é vital saber interpretar a análise do líquido pleural para evitar drenagens desnecessárias ou atrasos no tratamento de empiemas.
Os Critérios de Light diferenciam exsudato de transudato: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérica > 0,6; LDH pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico normal.
É complicado quando o pH pleural é < 7,2, a glicose pleural é < 40 mg/dL, ou o LDH pleural é > 1000 U/L, ou há evidência de bactérias no Gram ou cultura, ou pus franco.
A conduta inicial é o tratamento da pneumonia subjacente com antibióticos. A drenagem torácica geralmente não é necessária, mas o paciente deve ser monitorado clinicamente e radiologicamente.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo