Manejo do Derrame Pleural: Quando Indicar Drenagem?

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Mulher de 49 anos procura atendimento com queixa de dor ventilatório-dependente há 2 dias. Nega comorbidades conhecidas ou uso de fármacos continuamente. Ao exame físico, além de FC 82 bpm, FR 18 mrpm, T 36,5º, percebe-se murmúrio vesicular abolido em base esquerda, macicez à percussão nesta mesma topografia e redução na expansibilidade torácica ipsilateral. Com provável diagnóstico de derrame pleural, assinale a alternativa que descreve manejo adequado do caso:

Alternativas

1. A) Como quadro clínico e exame físico são claros, dispensa-se imagem e deve ser procedida toracocentese guiada por ausculta.
2. B) Deve ser realizada prova terapêutica com diuréticos antes da toracocentese, pois Insuficiencia cardíaca é a principal hipótese.
3. C) Caso seja realizada toracocentese diagnóstica e esta mostre padrão exsudativo, está indicada a drenagem fechada em selo d’água.
4. D) Caso trate-se de derrame pleural loculado, pH abaixo de 7,2 no líquido ou glicose < 60 mg/dL o derrame deve ser drenado.
5. E) É imprescindível a dosagem de albumina no líquido pleural para definição de causa transudativa ou exsudativa.

Pérola Clínica

pH < 7,2, Glicose < 60 ou Derrame Loculado → Drenagem de Tórax (Selo d'água).

Resumo-Chave

Derrames parapneumônicos complicados (bioquímica alterada ou loculação) exigem drenagem imediata para prevenir empiema e encarceramento pulmonar.

Contexto Educacional

O derrame pleural é o acúmulo excessivo de líquido no espaço pleural, podendo ser transudato (desequilíbrio hidrostático/oncótico) ou exsudato (processos inflamatórios/infecciosos). No contexto de pneumonia, o derrame parapneumônico pode evoluir de uma fase exsudativa simples para uma fase fibropurulenta (complicada). A identificação precoce da fase complicada é vital, pois a persistência do líquido infectado leva à organização e formação de uma carapaça pleural, exigindo decorticação cirúrgica posterior. A análise bioquímica do líquido obtido por toracocentese é a ferramenta diagnóstica padrão-ouro para guiar essa decisão terapêutica.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios bioquímicos para drenagem de derrame pleural?

A drenagem está indicada no derrame parapneumônico complicado, definido por pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL ou LDH > 1000 UI/L no líquido pleural. Além disso, a presença de pus (empiema) ou bactérias visualizadas no Gram/cultura também exige drenagem imediata.

O que define um derrame pleural como exsudato?

Segundo os Critérios de Light, um derrame é exsudato se apresentar pelo menos um dos seguintes: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do LDH sérico.

Pode-se realizar toracocentese sem exame de imagem?

Não é recomendado. A realização de toracocentese deve ser precedida por exame de imagem (Radiografia, Ultrassonografia ou Tomografia) para confirmar o volume de líquido e a localização, preferencialmente guiada por USG para aumentar a segurança e reduzir o risco de pneumotórax.

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