SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2021
Menina, 8 anos de idade, é trazida ao Pronto Atendimento com dispneia e dor ventilatória dependente há 4 dias. Há dois dias vem cursando com febre alta (não aferida) associada a calafrios e tosse produtiva. A radiografia de tórax mostra derrame pleural à direita.Indique o procedimento a ser realizado tendo emvista que, após uma semana de tratamento convencional adequado, não houve melhora do quadro clínico, o exame físico permanece o mesmo e a ultrassonografia de tórax revela septações.
Derrame pleural com septações à USG + falha terapêutica → Drenagem torácica.
A presença de septações no espaço pleural indica a fase fibrinopurulenta do empiema, onde a drenagem é mandatória para controle do foco infeccioso e prevenção de encarceramento pulmonar.
O manejo do derrame pleural parapneumônico em pediatria exige vigilância constante. A maioria dos derrames é pequena e resolve apenas com antibióticos para a pneumonia subjacente. No entanto, quando o líquido se torna infectado (derrame complicado) ou purulento (empiema), a antibioticoterapia isolada é insuficiente devido à má penetração da droga no espaço pleural e ao ambiente ácido que inativa certos fármacos. Neste caso, a paciente apresenta sinais de complicação: febre persistente após uma semana de tratamento e ultrassonografia revelando septações. As septações indicam que o exsudato está se organizando, o que impede a reabsorção natural e pode levar a sequelas restritivas. A drenagem torácica em selo d'água é o procedimento de escolha inicial para remover o material infectado. Em casos de múltiplas loculações onde o dreno é ineficaz, pode-se considerar o uso de fibrinolíticos intrapleurais ou a videotoracoscopia (VATS) para debridamento.
O derrame pleural parapneumônico evolui em três fases: 1) Fase Exsudativa: acúmulo de líquido estéril devido ao aumento da permeabilidade capilar; 2) Fase Fibrinopurulenta: invasão bacteriana do espaço pleural, com queda do pH e glicose, aumento de LDH e formação de fibrina que gera septações (loculações); 3) Fase Organizativa: proliferação de fibroblastos criando uma casca pleural espessa que pode encarcerar o pulmão. A identificação da fase é crucial para determinar a necessidade de drenagem ou intervenção cirúrgica.
Embora a radiografia seja o exame inicial para detectar o derrame, a ultrassonografia de tórax é superior para caracterizar o conteúdo do líquido. Ela identifica precocemente a presença de debris, septações e loculações (aspecto em 'favo de mel'), que sugerem um derrame complicado ou empiema. Além disso, a USG auxilia na marcação do melhor local para toracocentese ou inserção do dreno, aumentando a segurança do procedimento e a taxa de sucesso na drenagem de coleções loculadas.
A drenagem torácica está indicada em derrames parapneumônicos complicados, definidos laboratorialmente por: aspecto purulento (empiema franco), presença de bactérias no Gram ou cultura, pH < 7.2, glicose < 40-60 mg/dL ou LDH > 1000 UI/L. Clinicamente, a presença de loculações na imagem ou a falta de melhora após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada também são indicações fortes para drenagem, visando a limpeza do espaço pleural.
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