UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2023
Mulher de 54 anos encontra-se no 4º dia de tratamento de pneumonia comunitária com antibiótico, mantendo febre, leucocitose e PCR elevada. AP: DM tipo II e ICC. Rx de tórax: imagem. Exames séricos: glicose: 120 mg/dL; DHL: 875 UI/L; proteína: 6,7 g/dL. Exames do líquido pleural de toracocentese diagnóstica: aspecto amarelado; pH: 7,21; glicose: 30 mg/dL; DHL: 1895 UI/L; proteína: 4,2 g/dL e cultura em andamento.A conduta mais adequada é:
Derrame pleural + pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, DHL > 1000 UI/L → Empiema/Derrame complicado → Drenagem torácica urgente.
Os achados do líquido pleural (pH 7,21, glicose 30 mg/dL, DHL 1895 UI/L) são altamente sugestivos de um derrame pleural paraneumônico complicado ou empiema, mesmo com a cultura ainda pendente. Nesses casos, a drenagem torácica é a conduta mais adequada e urgente para evitar a progressão para fibrose e encarceramento pulmonar.
O derrame pleural paraneumônico é uma complicação comum da pneumonia, ocorrendo quando a inflamação pulmonar se estende à pleura. A maioria é simples e resolve com o tratamento antibiótico da pneumonia. No entanto, uma parcela evolui para derrame complicado ou empiema, que requerem intervenção mais agressiva. A identificação precoce desses casos é crucial para evitar morbidade e mortalidade. A toracocentese diagnóstica é fundamental para a análise do líquido pleural. Os critérios para derrame complicado ou empiema incluem pH < 7,20 (ou 7,10), glicose < 40-60 mg/dL, DHL > 3 vezes o limite superior sérico (ou > 1000 UI/L), presença de pus franco ou cultura positiva. No caso apresentado, a glicose de 30 mg/dL e o DHL de 1895 UI/L são fortes indicadores de um processo complicado, mesmo com o pH ligeiramente acima do corte clássico de 7,20. A conduta mais adequada para um derrame pleural complicado ou empiema é a drenagem torácica, que permite a remoção do líquido infectado, a expansão pulmonar e a melhora da resposta ao antibiótico. A espera pelo resultado da cultura pode atrasar uma intervenção necessária e levar a complicações como fibrose pleural, encarceramento pulmonar e necessidade de decorticação. A broncoscopia flexível não é a primeira linha para derrame pleural, e a decorticação pulmonar é um procedimento cirúrgico mais invasivo, reservado para casos de falha da drenagem ou fibrose estabelecida.
Um derrame pleural é considerado complicado ou empiema quando o pH do líquido pleural é < 7,20 (ou < 7,10 em algumas classificações), a glicose < 40-60 mg/dL, o DHL > 3 vezes o limite superior sérico (ou > 1000 UI/L), ou há presença de pus franco ou bactérias na coloração de Gram.
A drenagem torácica é indicada para remover o líquido infectado, reduzir a carga bacteriana, aliviar a compressão pulmonar e prevenir a formação de septações e fibrose pleural, que podem levar ao encarceramento pulmonar e à necessidade de procedimentos mais invasivos como a decorticação.
Esses parâmetros são marcadores de inflamação e infecção pleural. Valores baixos de pH e glicose, e altos de DHL, indicam um processo inflamatório intenso com consumo de glicose por bactérias e células inflamatórias, e liberação de enzimas, sinalizando um derrame complicado que requer drenagem.
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