UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2019
Menino, 3a, trazido ao pronto atendimento com febre não aferida e tosse há cinco dias. Exame físico: T = 38,7°C; FR = 50 irpm; tiragem subcostal; pulmões: murmúrio vesicular presente, estertores crepitantes em ápice direito. Radiograma de tórax: opacidade homogênea em lobo superior direito e velamento do seio costofrênico ipsilateral. A CONDUTA É:
Pneumonia com derrame pleural significativo (velamento seio costofrênico) = Toracocentese diagnóstica/terapêutica + Penicilina Cristalina.
O quadro clínico e radiológico (opacidade homogênea, velamento do seio costofrênico) indica pneumonia com derrame pleural. A presença de derrame pleural significativo, especialmente em um paciente com sinais de gravidade (febre, taquipneia, tiragem), exige toracocentese para análise do líquido (diagnóstico) e alívio da compressão pulmonar (terapêutico), além de antibioticoterapia com Penicilina Cristalina para a pneumonia subjacente.
O derrame pleural paraneumônico é uma complicação comum da pneumonia bacteriana em crianças, ocorrendo quando a inflamação pulmonar se estende à pleura. Pode variar de um derrame pequeno e estéril a um empiema franco, que é a presença de pus na cavidade pleural. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para prevenir morbidade significativa, como fibrose pleural e insuficiência respiratória. A fisiopatologia envolve o extravasamento de líquido inflamatório para o espaço pleural devido ao aumento da permeabilidade capilar e à obstrução linfática. A radiografia de tórax pode mostrar velamento do seio costofrênico, opacidades homogêneas e, em derrames maiores, desvio de estruturas mediastinais. A ultrassonografia de tórax é uma ferramenta valiosa para caracterizar o derrame, identificar septações e guiar procedimentos. A conduta para pneumonia com derrame pleural depende da sua extensão e características. Derrames pequenos podem ser manejados apenas com antibioticoterapia. No entanto, derrames moderados a grandes, ou com sinais de complicação (como o velamento do seio costofrênico e a febre persistente neste caso), exigem toracocentese diagnóstica e, muitas vezes, terapêutica. A Penicilina Cristalina continua sendo a primeira escolha para a pneumonia subjacente, cobrindo o Streptococcus pneumoniae. Em casos de empiema, a drenagem torácica pode ser necessária, e a antibioticoterapia deve ser ajustada conforme a cultura e sensibilidade do líquido pleural.
A toracocentese é indicada para derrames pleurais moderados a grandes, derrames que causam desconforto respiratório, ou quando há suspeita de empiema (febre persistente, sinais de toxicidade, líquido septado na ultrassonografia).
A análise do líquido pleural é crucial. Empiema é caracterizado por pH <7,20, glicose <40 mg/dL, LDH >1000 U/L, contagem de leucócitos >50.000/mm³ com predomínio de neutrófilos e/ou cultura positiva.
A ultrassonografia é essencial para confirmar a presença do derrame, estimar seu volume, identificar septações (sugerindo empiema) e guiar a toracocentese de forma segura.
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