SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2025
Leia o caso a seguir: L.M.S, 68 anos, portador de neoplasia de pulmão avançada, ECOG 4. Dá entrada no Cancer Center, com dispneia aos mínimos esforços, dor torácica ventilatória dependente a direita e tosse não produtiva. História de outras 3 internações prévias por "água no pulmão", sendo drenado em duas oportunidades. USG de tórax demonstra bolsão hipoecogênico à direita, com volume estimado em 1350 mL, associado a sinais de implantes pleurais. Análise prévia do líquido pleural: exsudato, linfocítico, com células neoplásicas positivas. Qual seria a conduta adequada?
Derrame pleural neoplásico + ECOG 4 → Toracocenteses seriadas de alívio (paliativo).
Em pacientes com performance status muito pobre (ECOG 4), o objetivo é o conforto. Procedimentos invasivos como pleurodese são evitados em favor de toracocenteses de alívio.
O manejo do derrame pleural maligno deve ser individualizado com base nos sintomas, no status de performance (ECOG) e na expansibilidade pulmonar. O paciente do caso apresenta ECOG 4, o que indica uma doença oncológica terminal com extrema limitação funcional. Nestes cenários, a medicina baseada em valor e os cuidados paliativos preconizam intervenções minimamente invasivas. A toracocentese de alívio é o padrão-ouro para o controle da dispneia nestes casos. A pleurodese (química ou cirúrgica) é reservada para pacientes com melhor performance (ECOG 0-2) e evidência de que o pulmão expande após a drenagem. O uso de diuréticos não tem papel no tratamento do derrame pleural neoplásico, pois o mecanismo é inflamatório/obstrutivo linfático, e não sobrecarga volêmica.
A pleurodese exige que o paciente tenha uma expectativa de vida razoável e pulmão expansível para que as pleuras se unam. Pacientes ECOG 4 (restritos ao leito/cadeira, autocuidado impossibilitado) têm prognóstico reservado e alta fragilidade. Procedimentos mais agressivos como a pleurodese com talco ou pleuroscopia aumentam o tempo de internação e o risco de complicações, não sendo proporcionais ao objetivo de conforto imediato.
As toracocenteses seriadas (ou de repetição) são indicadas para o alívio sintomático da dispneia em pacientes com derrame pleural recidivante que não têm indicação de procedimentos definitivos devido ao baixo status de performance (ECOG alto) ou curta expectativa de vida. É uma intervenção de baixo risco que prioriza o bem-estar do paciente no ambiente paliativo.
O cateter pleural tunelizado (ex: PleurX) é uma alternativa às toracocenteses seriadas para pacientes com derrames recidivantes e pulmão encarcerado (não expansível). Ele permite a drenagem domiciliar, evitando idas frequentes ao hospital. No entanto, sua indicação também deve considerar o suporte familiar e a expectativa de vida do paciente.
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