UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Paciente do sexo feminino de 49 anos de idade com quadro de dispneia progressiva, tosse seca e dor torácica à direita, ventilatório dependente há dois meses. Tem antecedente de mastectomia há 6 anos por neoplasia maligna de mama. Apresenta-se com discreta palidez muco cutânea, PA= 110x80 mmHg, pulso=96 bpm, FC= 28 ipm, Temp= 36,5°C. Na ausculta pulmonar apresenta murmúrio vesicular abolido até metade do hemitórax direito. Realizada toracocentese, obteve-se um líquido de aspecto serohemático e inodoro.Qual a hipótese diagnóstica mais provável?Qual a melhor conduta para este caso?
História de câncer + dispneia + derrame pleural serohemático → Derrame Pleural Maligno. Conduta: toracocentese + citologia.
Em pacientes com história de neoplasia maligna (especialmente mama ou pulmão) que desenvolvem derrame pleural, a principal suspeita é de derrame pleural maligno. O líquido serohemático é um achado comum. A conduta inicial envolve toracocentese para análise do líquido, incluindo citologia, que pode confirmar a presença de células neoplásicas.
O derrame pleural maligno é uma complicação comum em pacientes com câncer avançado, sendo o câncer de mama, pulmão e linfomas as causas mais frequentes. Ele ocorre quando células neoplásicas invadem a pleura, levando a um aumento da produção de líquido e/ou diminuição de sua reabsorção. Clinicamente, manifesta-se principalmente por dispneia progressiva, tosse e dor torácica, impactando significativamente a qualidade de vida do paciente. A suspeita diagnóstica é alta em pacientes com história de neoplasia e novos sintomas respiratórios, especialmente se houver achados de derrame pleural ao exame físico e em exames de imagem. O líquido pleural serohemático é um achado comum, mas não exclusivo, de malignidade. A toracocentese é essencial para o diagnóstico, com a citologia oncótica do líquido pleural sendo o método mais importante para confirmar a presença de células malignas. Em casos de citologia negativa com alta suspeita, pode ser necessária a biópsia pleural. O manejo do derrame pleural maligno visa principalmente ao alívio sintomático da dispneia. A toracocentese terapêutica é a primeira linha para drenagem do líquido. Para derrames recorrentes, opções incluem pleurodese (química ou mecânica) para obliterar o espaço pleural, ou a inserção de cateteres pleurais de longa permanência, que permitem a drenagem domiciliar. O tratamento sistêmico da doença oncológica de base também é crucial para o controle da doença pleural.
Os principais sinais e sintomas incluem dispneia progressiva, tosse seca, dor torácica pleurítica e, em alguns casos, perda de peso e fadiga. Ao exame físico, pode-se encontrar murmúrio vesicular abolido ou diminuído, macicez à percussão e diminuição da expansibilidade torácica no lado afetado.
A melhor conduta inicial é a realização de toracocentese diagnóstica e terapêutica. O líquido pleural deve ser enviado para análise bioquímica (proteínas, LDH, glicose), citologia oncótica (para pesquisa de células malignas), microbiologia e, se indicado, marcadores tumorais. A toracocentese também alivia a dispneia.
O câncer de mama pode causar derrame pleural maligno por metástase direta para a pleura, seja por disseminação linfática ou hematogênica. As células cancerígenas se implantam na pleura, causando inflamação, aumento da permeabilidade capilar e obstrução linfática, resultando no acúmulo de líquido.
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