IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2021
Uma mulher de 54 anos procura atendimento com quadro clínico de dispneia, dor abdominal em cólica, hiporexia e sensação de plenitude gástrica precoce. Ela é portadora de obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e vem em uso regular de olmesartana 40mg/dia e rosuvastatina 10mg/dia. Cirurgias prévias: histerectomia colecistectomia. História familiar: hipertensão arterial sistêmica (mãe), obesidade (pai) e câncer de mama (tia). Ao exame físico: FC 92 BPM, PA: 136x82mmHg, FR 24 IRPM e Tax 36,8°C. Ritmo cardíaco regular em 3 tempos com 4ª bulha. Murmurio vesicular reduzido, frêmito tóraco-vocal reduzido e percussão maciça no 1/3 inferior do HTD. Membros inferiores sem edema e sem sinais de trombose venosa. Exames complementares: RX do tórax compatível com derrame pleural direito. Glicemia: 110 mg/dl, Hemoglobina 9,5 g/dl; Leucócitos de 9.000, com diferencial 0/0/0/0/5/65/20/10, Plaquetas: 165.000, Uréia de 38 mg/dl, Creatinina de 1,1 mg/dl, PTT 29 segundos (controle: 30 segundos), TAP de 98%, albumina sérica de 2,8g/dl, proteína total de 5,4g/dl e LDH de 300 UI/L. Realizada TC do tórax, abdômen e pelve, a qual confirmou o derrame pleural e revelou uma massa pélvica à direita de 8cm e ascite. Realizada paracentese, a citologia foi compatível com adenocarcinoma metastático. Foi realizada também uma toracocentese na paciente da questão anterior. A citologia revelou adenocarcinoma metastático. Assinale a alternativa que contém as prováveis características laboratoriais do exame do líquido pleural desta paciente:
Derrame pleural maligno = exsudato com proteína ↑, LDH ↑, glicose ↓ (especialmente em neoplasias).
O derrame pleural maligno é classicamente um exsudato, caracterizado por altos níveis de proteína e LDH no líquido pleural, devido ao aumento da permeabilidade capilar e à atividade inflamatória/celular. A glicose no líquido pleural pode estar reduzida em derrames malignos devido ao consumo pelas células tumorais e bactérias, embora não seja um critério diagnóstico obrigatório.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, sendo uma manifestação comum de diversas condições médicas. A diferenciação entre transudato e exsudato é o primeiro passo diagnóstico, guiada pelos Critérios de Light, que avaliam os níveis de proteína e desidrogenase láctica (LDH) no líquido pleural em comparação com o soro. Derrames malignos, como o descrito na questão, são uma causa frequente de exsudato, especialmente em pacientes com histórico de câncer ou massas tumorais. No caso de um derrame pleural maligno, a fisiopatologia envolve o aumento da permeabilidade capilar pleural, obstrução linfática pelo tumor, ou invasão direta da pleura. Isso resulta em um líquido rico em proteínas e LDH, característico de um exsudato. Além disso, a glicose no líquido pleural pode estar reduzida devido ao consumo metabólico pelas células tumorais. A presença de uma massa pélvica e ascite com citologia positiva para adenocarcinoma metastático reforça a natureza maligna do derrame pleural. O manejo do derrame pleural maligno visa aliviar os sintomas, principalmente a dispneia. A toracocentese diagnóstica e terapêutica é fundamental. A citologia do líquido pleural é o método padrão para confirmar a malignidade. Para residentes, é vital saber aplicar os Critérios de Light e reconhecer as características laboratoriais de um exsudato maligno, como altos níveis de proteína e LDH, e potencialmente baixa glicose, para um diagnóstico e manejo adequados.
Um derrame pleural é classificado como exsudato se pelo menos um dos seguintes critérios for atendido: relação proteína líquido pleural/proteína sérica > 0,5; relação LDH líquido pleural/LDH sérica > 0,6; ou LDH líquido pleural > 2/3 do limite superior normal da LDH sérica.
A glicose no líquido pleural pode estar baixa em derrames malignos devido ao consumo excessivo de glicose pelas células tumorais presentes no espaço pleural, bem como pela atividade metabólica de leucócitos e bactérias, se houver infecção concomitante.
A citologia do líquido pleural é um método diagnóstico crucial para derrames malignos, pois permite a identificação direta de células neoplásicas. No entanto, sua sensibilidade pode variar, e múltiplas amostras podem ser necessárias para aumentar a taxa de detecção.
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