HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2022
Um paciente de 26 anos de idade, morador de rua e usuário de drogas (maconha e crack), deu entrada na emergência por causa de dispneia, dor torácica, ventilatório-dependente do lado direito, febre, perda ponderal, sudorese noturna e tosse. Nega outras doenças. Com base no exame apresentado de raios X de tórax desse paciente, o achado radiológico é
Macicez + FTV reduzido + expansibilidade ↓ + RX com velamento de seio costofrênico → derrame pleural.
O quadro clínico de dispneia, dor torácica, febre, perda ponderal e sudorese noturna em um paciente com fatores de risco (morador de rua, usuário de drogas) é altamente sugestivo de tuberculose, que frequentemente se manifesta como derrame pleural. No raio X de tórax, o derrame pleural é caracterizado por velamento do seio costofrênico e opacificação homogênea que oblitera o diafragma.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, entre as pleuras visceral e parietal. Sua etiologia é vasta, mas o contexto clínico do paciente é fundamental para direcionar a investigação. Em um paciente jovem, morador de rua e usuário de drogas, com sintomas como dispneia, dor torácica, febre, perda ponderal e sudorese noturna (síndrome consuptiva), a tuberculose pulmonar e pleural deve ser a principal suspeita diagnóstica. Essa população apresenta alta prevalência de infecções oportunistas e condições relacionadas à imunossupressão e condições de vida precárias. Radiologicamente, o derrame pleural é detectado no raio X de tórax por achados como o velamento do seio costofrênico, que é o sinal mais precoce e ocorre com cerca de 175-200 mL de líquido. Com volumes maiores, observa-se uma opacificação homogênea que se eleva lateralmente, formando a clássica curva de Damoiseau, e obliteração do diafragma. A lateralidade da dor torácica ventilatório-dependente e a dispneia corroboram a localização do derrame. Para residentes, é crucial integrar o quadro clínico com os achados radiológicos. A presença de uma síndrome consuptiva em um paciente vulnerável deve sempre levantar a bandeira vermelha para tuberculose. A toracocentese diagnóstica é o próximo passo para analisar o líquido pleural (aspecto, bioquímica, citologia, cultura, ADA) e determinar a etiologia do derrame, diferenciando entre transudatos e exsudatos e buscando o agente etiológico específico. O manejo adequado depende de um diagnóstico preciso e rápido.
No exame físico, o derrame pleural se manifesta com macicez à percussão, diminuição ou abolição do frêmito toracovocal (FTV), e redução da expansibilidade torácica no lado afetado. A ausculta revela murmúrio vesicular diminuído ou abolido.
No raio X de tórax, o derrame pleural é caracterizado por velamento do seio costofrênico (sinal mais precoce), opacificação homogênea que ascende pela parede torácica (curva de Damoiseau) e obliteração do diafragma.
Em pacientes como o descrito, a tuberculose pleural é uma causa muito comum. Outras causas incluem pneumonia, neoplasias, insuficiência cardíaca, cirrose hepática e doenças renais, mas o contexto clínico direciona para etiologias infecciosas ou neoplásicas.
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