UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020
Mulher de 64 anos apresenta dispneia aos grandes esforços e emagrecimento há 1 mês. Radiografia de tórax: velamento do 1/3 médio e inferior do hemitórax direito. Realizada toracocentese diagnóstica. Exames do líquido pleural: pH 7,28; DHL 890 U/L; glicose 85 mg/dL; proteína 4,2 g/dL; celularidade 90% de linfócitos; adenosina deaminase: normal e citopatológico negativo para neoplasia. Exames séricos: DHL 650 U/L; proteína 5,5 g/dL. Após a análise do derrame pleural, a conduta é
Derrame pleural exsudativo linfocítico com citologia negativa e ADA normal, em paciente com sintomas sistêmicos (dispneia, emagrecimento) → biópsia de pleura para investigação de malignidade ou outras causas.
Diante de um derrame pleural exsudativo, linfocítico, com ADA normal e citopatológico negativo, mas com sintomas sistêmicos como dispneia e emagrecimento em paciente idosa, a biópsia de pleura é a conduta mais indicada. Isso permite investigar causas como neoplasias ou doenças inflamatórias crônicas que não foram detectadas na análise inicial do líquido.
O derrame pleural é uma condição comum na prática clínica, e sua investigação diagnóstica é crucial para determinar a etiologia e o tratamento adequado. A primeira etapa é diferenciar um transudato de um exsudato, utilizando os Critérios de Light. No caso apresentado, os valores de proteína e DHL no líquido pleural e sérico (relação proteína pleural/sérica = 4.2/5.5 = 0.76; relação DHL pleural/sérica = 890/650 = 1.36) confirmam um derrame pleural exsudativo. Uma vez classificado como exsudato, a análise da celularidade e outros marcadores é fundamental. A presença de 90% de linfócitos sugere causas como tuberculose, malignidade ou doenças autoimunes. O pH baixo (7.28) também é um achado importante, podendo indicar infecção, malignidade, ruptura esofágica ou artrite reumatoide. A adenosina deaminase (ADA) normal (<40 U/L) torna a tuberculose menos provável como causa principal, embora não a exclua completamente. O citopatológico negativo para neoplasia tem sensibilidade limitada, especialmente em uma única amostra. Diante de um quadro clínico de dispneia e emagrecimento em uma mulher idosa, com um derrame exsudativo linfocítico, pH baixo, ADA normal e citologia negativa, a suspeita de malignidade (mesmo com citologia negativa) ou outras causas crônicas permanece alta. Nesses casos, a biópsia de pleura (seja por agulha ou toracoscopia) é a conduta mais indicada para obter um diagnóstico definitivo, permitindo a análise histopatológica do tecido pleural e aumentando a chance de identificar a etiologia subjacente, que pode ser uma neoplasia não detectada pela citologia ou uma doença inflamatória específica.
A biópsia de pleura é indicada quando há um derrame pleural exsudativo persistente, especialmente se for linfocítico, com citopatológico negativo e ADA normal, e a suspeita clínica de malignidade ou doença inflamatória crônica (como tuberculose atípica) permanece alta, como em pacientes com sintomas sistêmicos.
Os critérios de Light classificam o derrame pleural como exsudato se pelo menos um dos seguintes for verdadeiro: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação DHL pleural/sérica > 0,6; ou DHL pleural > 2/3 do limite superior normal do DHL sérico. Caso contrário, é um transudato.
A ADA é um marcador importante para tuberculose pleural. Níveis elevados de ADA (>40 U/L) sugerem fortemente tuberculose, especialmente em derrames linfocíticos. No entanto, um ADA normal não exclui completamente a tuberculose e direciona a investigação para outras causas, como malignidade.
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