UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2024
Homem de 62 anos refere tosse, dor torácica à direita e dispnéia há 25 dias. AP: tabagista (20 anos-maço). Raio X de tórax: derrame pleural moderado à direita. Toracocentese diagnóstica: líquido amarelo citrino, proteína 4,8 g/dL, DHL 950 UI/L, ADA 12 U/L, 25% de neutrófilos, 65% de linfócitos, 10% monócitos, citopatológico negativo. Aos exames laboratoriais séricos: proteína 4,6 g/dL, DHL 540 UI/L. A conduta correta deve ser:
Derrame pleural exsudativo com ADA baixo e citopatológico negativo, mas alta suspeita de malignidade/tuberculose → Biópsia de pleura.
Em um derrame pleural exsudativo com ADA baixo, citopatológico negativo e alta suspeita clínica (tabagismo, sintomas crônicos), a biópsia de pleura é a próxima etapa diagnóstica para investigar causas como neoplasias ou tuberculose, que podem não ser detectadas na toracocentese inicial.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, sendo um achado comum em diversas condições clínicas. A toracocentese diagnóstica é o procedimento inicial para análise do líquido pleural, permitindo a diferenciação entre transudato e exsudato pelos Critérios de Light. No caso apresentado, os valores de proteína e DHL no líquido pleural, comparados aos séricos, indicam um derrame pleural exsudativo (proteína pleural 4,8g/dL > 4,6g/dL sérica, DHL pleural 950 UI/L > 540 UI/L sérica, além da relação DHL pleural/sérica > 0,6). A presença de linfocitose (65% linfócitos) sugere etiologias como tuberculose ou neoplasia. No entanto, o ADA de 12 U/L é baixo, o que torna a tuberculose menos provável, mas não a exclui totalmente, e o citopatológico negativo não afasta malignidade, pois a sensibilidade pode ser limitada. Diante de um paciente tabagista com sintomas crônicos e um derrame exsudativo linfocítico com toracocentese inconclusiva para causas comuns, a próxima etapa diagnóstica é a biópsia de pleura. Este procedimento permite a análise histopatológica do tecido pleural, aumentando significativamente a chance de diagnóstico de neoplasias ou tuberculose, que são causas importantes de derrame pleural exsudativo.
Os critérios de Light classificam o derrame pleural como exsudato se a relação proteína pleural/sérica > 0,5, DHL pleural/sérica > 0,6, ou DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico.
A biópsia de pleura deve ser considerada em derrames pleurais exsudativos de causa indeterminada, especialmente quando há suspeita de malignidade ou tuberculose e a toracocentese inicial é inconclusiva.
O ADA (adenosina deaminase) é um marcador útil para o diagnóstico de derrame pleural tuberculoso, com valores elevados (>40 U/L) sendo altamente sugestivos, embora valores baixos não excluam totalmente a tuberculose.
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