Derrame Pleural: Manejo e Escolha do Dreno Torácico

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025

Enunciado

Paciente idoso, 75 anos, sequelado de AVC, institucionalizado, é trazido para atendimento médico por cuidadora devido a quadro de dispnéia progressiva e tosse há vários dias. Não sabe referir adequadamente sobre histórico de febre. Ao exame físico, o paciente se encontra emagrecido, algo dispneico (FR: 24irpm), afebril, FC: 68bpm, P.A. 110x70nnHg e edema de membros inferiores ++/4. A ausculta torácica, observamos estertoração em todo o hemitórax esquerdo, com murmúrio vesicular abolido em base e terço médio. Ausculta do hemitórax direito sem alterações. A ausculta cardíaca evidenciava ritmo em galope e bulhas hipofonéticas. Você solicitou uma radiografia de tórax que evidenciou derrame pleural de volume moderado à esquerda, condensação parahilar no pulmão esquerdo e aumento da sombra cardíaca. Sobre a conduta frente a este derrame pleural, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Níveis de proteína no líquido pleural abaixo de 2,9g/dl e relação do DHL no líquido pleural/DHL sérico menor que 0.5 suportariam a hipótese de insuficiência cardíaca congestiva.
2. B) A relação da proteína no líquido pleural/proteína sérica maior que 0,5 em efusão com pH abaixo de 7,2 e evidência de efusão pleural complexa à ultrassom corroboram a indicação de drenagem fechada de tórax para o caso.
3. C) Em caso de diagnóstico de exsudato secundário a processo pneumônico, os drenos de silicone mais calibrosos têm preferência de uso por apresentarem drenagem mais efetiva e menor entupimento que os drenos de baixo calibre.
4. D) A ultrassonografia pode confirmar a presença da efusão pleural, determinar características do líquido como a presença de debris ou espessamento pleural e guiar a toracocentese indicada para o caso com menor risco de pneumotórax iatrogênico.

Pérola Clínica

Derrame pleural complexo/empiema → drenos de baixo calibre são preferíveis para menor trauma e eficácia similar.

Resumo-Chave

Em derrames pleurais exsudativos complexos, como empiemas, a tendência atual é preferir drenos de baixo calibre (pigtail) guiados por imagem. Eles são menos invasivos, causam menos dor e têm eficácia comparável aos drenos calibrosos, com menor risco de complicações.

Contexto Educacional

O derrame pleural é uma condição comum, especialmente em pacientes idosos com múltiplas comorbidades, como o caso apresentado. A etiologia pode ser transudativa ou exsudativa, sendo a diferenciação crucial para o manejo. Transudatos são geralmente causados por desequilíbrios de pressão hidrostática ou oncótica (ex: insuficiência cardíaca, cirrose), enquanto exsudatos resultam de inflamação da pleura ou aumento da permeabilidade capilar (ex: pneumonia, neoplasia, tuberculose). A avaliação inicial inclui exame físico, radiografia de tórax e, frequentemente, toracocentese diagnóstica. O diagnóstico diferencial é guiado pelos Critérios de Light, que utilizam a relação de proteínas e DHL no líquido pleural e sérico para classificar o derrame. Um derrame transudativo por insuficiência cardíaca, por exemplo, apresenta proteínas < 2,9 g/dL e relação DHL pleural/sérico < 0,5. Já um exsudato, como em um empiema, terá valores elevados e, se complicado, pH baixo e glicose reduzida. A ultrassonografia torácica é uma ferramenta valiosa para confirmar o derrame, avaliar suas características (septações, debris) e guiar procedimentos como a toracocentese, minimizando riscos. A conduta para o derrame pleural depende da etiologia e das características do líquido. Em casos de empiema ou derrame parapneumônico complicado, a drenagem torácica é fundamental. A escolha do calibre do dreno tem evoluído; atualmente, drenos de baixo calibre (pigtail) são preferidos para empiemas e derrames complexos, pois são menos invasivos, causam menos dor e demonstram eficácia comparável aos drenos calibrosos, especialmente quando guiados por imagem. A corticoterapia não é uma conduta inicial para o manejo do derrame pleural neste contexto.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais diagnósticos diferenciais de derrame pleural em idosos?

Em idosos, os principais diferenciais incluem insuficiência cardíaca congestiva (transudato), pneumonia com derrame parapneumônico/empiema (exsudato), neoplasias e embolia pulmonar.

Quando é indicada a drenagem torácica em um derrame pleural?

A drenagem torácica é indicada para derrames pleurais exsudativos sintomáticos, empiemas, derrames parapneumônicos complicados (pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL, Gram positivo) e hemotórax.

Qual a vantagem do ultrassom na avaliação e manejo do derrame pleural?

A ultrassonografia confirma a presença do derrame, avalia suas características (septações, debris), quantifica o volume, e guia a toracocentese ou drenagem, aumentando a segurança e reduzindo o risco de pneumotórax iatrogênico.

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