Derrame Pleural: Quando e Como Realizar Toracocentese

PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2024

Enunciado

Um paciente masculino de 32 anos, tabagista, trabalhador rural está coma dispneia aos moderados esforços, tosse seca, perda de 2kg em 3 meses, e dor ventilatoriodependente em base de hemitórax direito. Encontra-se hipocorado +/4+, com frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto, sem uso da musculatura acessória, com saturação periférica de O2 de 95% em ar ambiente. Tem murmúrio vesicular reduzido nos dois terços inferiores de hemitórax direito, redução da ressonância vocal e submacicez à percussão local. Realizou Radiografia de tórax evidenciando opacificação côncava dos dois terços inferiores do hemitórax direito e parábola de Demoiseau. Diante do quadro, foi solicitado avaliação da cirurgia geral para drenagem do derrame pleural sob selo d'água. Sobre o quadro derrame pleural, descrito no caso clínico acima, a conduta relatada está:

Alternativas

1. A) correta, deve-se drenar imediatamente o derrame pleural devido ao risco de infecção e de insuficiência respiratória
2. B) incorreta, pois deve-se realizar toracocentese diagnóstica com aplicação dos Critérios de Light para saber se trata de exsudato ou transudato e isto guiará se será necessário drenagem torácica em selo d'água
3. C) incorreta, pois deve-se realizar mandatoriamente tomografia computadorizada de tórax antes da drenagem torácica sob selo d'água
4. D) incorreta, pois deve-se realizar inicialmente toracocentese diagnóstica. A punção da toracocentese é feita rente a borda inferior da costela, para fugir do feixe vásculo-nervoso e evitar complicações

Pérola Clínica

Derrame pleural → Toracocentese diagnóstica com Critérios de Light antes da drenagem.

Resumo-Chave

Diante de um derrame pleural de causa desconhecida, especialmente em um paciente com fatores de risco (tabagismo, perda de peso), a toracocentese diagnóstica é a primeira conduta. Ela permite a análise do líquido pleural (Critérios de Light) para diferenciar exsudato de transudato e guiar a necessidade e o tipo de drenagem, evitando procedimentos invasivos desnecessários.

Contexto Educacional

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, uma condição comum na prática médica com diversas etiologias. A apresentação clínica varia desde assintomática até dispneia grave, dor torácica pleurítica e tosse. O exame físico revela achados clássicos como macicez à percussão, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e da transmissão vocal. A radiografia de tórax é o método de imagem inicial, evidenciando a clássica parábola de Demoiseau em derrames significativos. Diante de um derrame pleural de causa desconhecida, a toracocentese diagnóstica é a conduta inicial e mais importante. Este procedimento consiste na punção do espaço pleural para coleta e análise do líquido. A análise inclui aspectos macroscópicos, contagem celular, dosagem de proteínas, glicose, LDH, pH, e culturas. Os Critérios de Light são utilizados para classificar o derrame como exsudato ou transudato, o que direciona a investigação etiológica. Um transudato geralmente indica um desequilíbrio nas pressões hidrostática e oncótica (ex: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose), enquanto um exsudato sugere inflamação ou doença da própria pleura (ex: pneumonia, câncer, tuberculose). A drenagem torácica sob selo d'água é um procedimento terapêutico e não diagnóstico. Suas indicações incluem derrames pleurais volumosos e sintomáticos, empiema, derrames parapneumônicos complicados, hemotórax e quilotórax. Realizar uma drenagem sem a análise prévia do líquido pleural pode levar a um manejo inadequado, pois a etiologia do derrame é crucial para o plano terapêutico. A tomografia computadorizada de tórax pode ser útil para avaliar a pleura e o parênquima pulmonar, especialmente em derrames complexos ou para guiar procedimentos, mas não substitui a toracocentese diagnóstica inicial.

Perguntas Frequentes

Quais são os achados clínicos e radiográficos sugestivos de derrame pleural?

Clinicamente, o derrame pleural pode causar dispneia, dor ventilatório-dependente, tosse seca, e ao exame físico, murmúrio vesicular reduzido, redução da ressonância vocal e submacicez à percussão. Na radiografia de tórax, observa-se opacificação côncava com a parábola de Demoiseau.

Qual a importância dos Critérios de Light na avaliação do derrame pleural?

Os Critérios de Light são fundamentais para diferenciar um derrame pleural em exsudato ou transudato. Essa distinção é crucial para direcionar a investigação etiológica e a conduta terapêutica, pois transudatos geralmente indicam causas sistêmicas (ICC, cirrose), enquanto exsudatos sugerem causas pleurais (infecção, neoplasia).

Quando a drenagem torácica sob selo d'água é indicada no derrame pleural?

A drenagem torácica sob selo d'água é indicada para derrames pleurais sintomáticos volumosos, derrames parapneumônicos complicados (empiema, pH baixo, glicose baixa), hemotórax ou quilotórax. A decisão deve ser tomada após a análise do líquido pleural e avaliação da condição clínica do paciente.

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